Диагностика, лечение и диспансеризация больных с ранениями глазного яблока

Введение

Травмы глаз прочно заняли лидирующее место среди причин инвалидности по зрению в России, составляя 22,8% от числа лиц впервые признанных инвалидами. Основной задачей здравоохранения является профилактика глазного травматизма и обеспечение оптимальной медицинской и социальной реабилитации пострадавших. Ретроспективный анализ проблемы указывает на зависимость травматизма органа зрения от социально-бытовой, военно-политической и криминальной ситуации в стране и в мире. Анализ политической и экономической ситуации в стране позволяет прогнозировать высокую актуальность научных исследований в области офтальмологии именно в этом направлении (Р.А.Гундорова, 1997).

Травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские. Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности.

С чего начать осмотр больного с травмой глаза?

Прежде всего очень важно правильно и тщательно собрать анамнез травмы: где, когда и при каких обстоятельствах она произошла, что являлось травмирующим агентом, и каков механизм травмы, время, прошедшее от момента травмы до поступления больного, прививки, которые ранее проводились больному. Затем приступают к непосредственно к исследованию офтальмологического статуса больного, которое включает в себя:

1. Наружний осмотр век и пальпация костных краев орбиты.

2. Осмотр коньюктивы век и переходных складок, методикой фокального освещения глаза и выворот век.

3. Осмотр и пальпация слезного мешка, выяснение характера его содержимого.

4. Обнаружение поверхностных и проникающих ранений роговицы методами - флюоресцеиновая проба и проба Зейделя.

5. Исследование зрачковых реакций.

6. Оценка цвета зрачковой зоны в проходящем цвете.

7. Проверка остроты зрения (хотя бы ориентировочная).

8. Ориентировочная оценка внутриглазного давления.

9. Осмотр глазных сред и глазного дна (если это возможно).

Все многообразие травм трудно уложить в рамки классификаций. Выделяют травмы глазницы, придатков глаза и глазного яблока. Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучистой энергией, вибрационные, токсические и др. Механические травмы в свою очередь подразделяются на тупые травмы (контузии) и ранения; последние бывают проникающими и непроникающими, отдельно выделяют сквозные травмы. По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые, однако для глазного яблока эта классификация является в известной степени условной, так как трудно предугадать течение раневого процесса в глазу. При сравнительно легких травмах, особенно проникающих, течение раневого процесса в глазу может быть тяжелым.

Ранение век и коньюктивы

Выглядят различно и нередко сопровождаются сочетанными повреждениями, которые не всегда определяются врачами по месту жительства. Размер и внешний вид раны века и кон-вы (коньюктивы) может не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов.

Необходимо обязательное исследование остроты зрения, прозрачности сред и осмотр глазного дна. Надо обращать внимание на наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о повреждении придаточных пазух и костей носа.

Первая помощь - введение ПСС (1500-3000 ЕД) по Безредке. Очищение раны пинцетом, тупфером, промывание перекисью и фурациллином обработка краев раны спиртом (1% р-ром бриллиантового зеленого). Наложение асептической повязки.
Затем показана срочная хирургическая обработка раны, но в принципе швы могут быть наложены в любой срок после ранения (если нет инфицирования).

Ранение коньюнктивы нуждается в хирургической обработке если наблюдается расхождение краев раны или обнажается склера, что свидетельствует о повреждении теноновой капсулы.

Диагностика субконьюнктивальных разрывов склеры

Первым симптомом субконьюнктивального разрыва склеры, на который офтальмологи обратили внимание, было выпадение хрусталика под кон-ву (Мандельштамм, 1888г.). Кроме выхождения хрусталика, нередко наблюдалось и выпадение под кон-ву радужной оболочки, цилиарного тела, сосудистой оболочки и стекловидного тела (Шерешевская, 1959, Золотарева, 1961 и др.). Эти симптомы следует рассматривать как характерные для субконьюнктивальных разрывов склеры.
Чаще же приходится встречатся не с классической картиной, а со случаями без перечисленных симптомов.

Когда же можно заподозрить субконьюнктивальный разрыв склеры?

- хемоз коньюнктивы,

- обширное субконьюнктивальное кровоизлияние или ограниченное,

- появление колобомы радужки и смещение зрачка,

- внезапное массивное кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело,

- складки десцеметовой оболочки,

- понижение ВГД,

- просвечивание ососудистой оболочки под кон-вой,

- выпадение оболочек под кон-ву,

- свечение разрыва в виде красной полосы при диафаноскопии (Линник, 1964).

Особенно затруднительна диагностика разрывов склеры в заднем полюсе глаза. В диагностике помогает наблюдение за больным и косвенные симптомы: длительная гипотония глаза и наличие у больного неправильной проекции света, а также ультразвуковое исследование.

Несомненно, что перечисленные симптомы неравноценны по своей значимости, тем не менее следует признать, что резко выраженная гипотония, вызванная травмой, почти всегда свидетельствует о субкон-вальном разрыве склеры.

Следует сказать о "сипмтоме болевой точки", который возникает при надавливании стеклянной палочкой после местной анестезии, в области подозреваемого разрыва, вызывая сильную боль. Этот симптом может свидетельствовать не только о наличии разрыва, но и о месте его нахождения.
В дальнейшем больные подлежат лечению в специализированном стационаре.

Непрободные ранения роговицы и склеры

Эрозия роговицы - сопровождается значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом.

Проведение флюоресцеиновой пробы способствует 100% диагностике этого состояния.
Основная задача - снять боль и предупредить инфицирование дефекта.
Первая помощь, кроме инстилляции дикаина, заключается в закапывании капель, содержащих антибиотики или сульфаниламиды, и закладывании за веки глазной мази.
Срочные хирургические манипуляции требуются в 2 случаях:

1. Скальпированное ранение роговицы, когда от нее отделился пласт поверхностной ткани или лоскут имеет тенденцию к заворачиванию краев и смещению.

2. Инородное тело в слоях роговицы.

Удаляется копьем или иглой, с последующим выскабливанием ободка из ржавчины, иначе заживление дефекта будет длительным.

После удаления инородных тел необходимо обязательно поставить цветную пробу Зейделя, закапать капли с антибиотиком или сульфаниламидами, заложить мазь и наложить повязку.

Проникающие ранения глазного яблока

Любое ранение глазного яблока требует неотложной помощи.
Анамнез, осмотр с помощью фокального освещения, исследование в проходящем свете, офтальмоскопия, биомикроскопия, рентгенологическое исследование обычно позволяют выяснить характер повреждения - проникающее или непроникающее.
Все прободные ранения относятся к тяжелым повреждениям и независимо от их размера и локализации требуют стационарного лечения.

Прямые признаки прободного ранения:

- сквозная рана роговицы или склеры,

- отверстие в радужке, выпадение оболочек,

- обнаружение инородного тела в полости глаза, выявленного визуально или на рентгенограмме.

Косвенные признаки:

- мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера,

- деформация зрачка,

- травматическая катаракта,

- гипотония глаза.

Амбулаторная помощь:

1. инстилляция обезболивающих и дезинфицирующих капель,

2. введение парабульбарно дексазона с антибиотиком, этамзилата,

3. введение противостолбнячной сыворотки и (или) анатоксина,

4. в/м р-ра антибиотика широкого спектра действия и обезболивающие ср-ва,

5. обзорная рентгенография орбиты (по возможности),

6. наложение бинокулярной асептической повязки,

7. направление больного в стационар или отделение офтальмологического профиля.

Лечение прободных ранений - хирургическое.
Проникающие ранения нередко бывают вызваны попаданием инородного тела. При указанных ранениях всегда имеется входное отверстие различных размеров и характера (в зависимости от величины осколка) в роговице или склере. Чаще всего входными воротами является роговица, реже - склера-63,7 и 21.2% соответственно (Гундорова Р.А. 1975).

Диагноз сквозного ранения выставляется на основании следующих признаков:

экзофтальм с ограничением подвижности глаза, что связано с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку,

абсолютная слепота, наступившая мгновенно после травмы, связана с повреждением зрительного нерва,

резкая болезненность при движении глазного яблока,

появление отека век, хемоза конъюнктивы особенно в области переходной складки,

наличие кровоизлияний под конъюнктивой, локализующегося вне зависимости от места нахождения входного отверстия,

длительное сохранение глубокой передней камеры, свидетельствующее о возможном выпадении стекловидного тела через выходное отверстие.

Решая вопрос об удалении инородных тел из глаза, необходимо иметь данные о времени пребывания осколка в глазу, характере его, локализации, величине, сопутствующих осложнениях в тканях глаза.

Тактика хирурга при свежих и старых травмах различается в зависимости от ряда причин. В связи с этим целесообразно остановиться на особенностях течения процесса при длительном прибывании в глазу химически активных инородных тел.
Одним из осложнений длительного пребывания в глазу железо- и медьсодержащих инородных тел является развитие сидероза и халькоза глазного яблока.

Сидероз глаза.

Роговица - либо явления местного сидероза, выражающиеся в пигментации коричневого цвета вокруг осколка, или пропитывание солями железа стромы роговицы, отложение их на эндотелии роговицы, что создает коричневую опалесценцию ее.

Передняя камера - влага обычно опалесцирует за счет содержания в ней мелких частиц железа.

Радужная оболочка - имеет более темную, часто коричневую окраску. В далеко зашедшей стадии наблюдается мидриаз, причем в этих случаях зрачок не всегда реагирует на конвергенцию и аккомодацию.

Угол передней камеры - отложения пигмента или экзогенная и эндогенная пигментация шлеммова канала.

Хрусталик - в начальных стадиях процесса отложения имеют вид бляшек, в более поздних стадиях - вид пигментных колец, образованных из множества бляшек. В центре зрачка просматривается коричневое кольцо, в кортикальных слоях - кольцо более светлой окраски, исчезающее к периферии, где круг обычно растекается и представляется в виде отдельных точек.

Стекловидное тело - выраженная деструкция или помутнения, а также образование шварт. Следует отметить, что у многих больных изменения стекловидного тела предшествуют клиническим проявлениям металлоза в остальных оболочках глаза (Гундорова Р.А., 1975).

Сетчатка - клинически определяемые изменения характерны для далеко зашедшей стадии сидероза. Они проявляются клинически наличием на глазном дне пигментных очагов, очень напоминающих так называемые костные тельца при пигментной дегенерации сетчатки.

Анализ факторов, влияющих на развитие сидероза, показал, что судить о зависимости между степенью выраженности патологического процесса и величиной инородного тела не представляется возможным, однако, клинический опыт показывает, что изменения в переднем отделе проявляются в более ранние после травмы сроки при расположении осколка в передней камере, хрусталике, цилиарном теле, чем при локализации его в оболочках заднего отдела глаза.

Халькоз глаза.

Клиническая картина изменений в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании в нем медьсодержащего инородного тела у большинства больных характеризуется явлениями халькоза.

Роговица - отложения в эпителии и строме ее мельчайших зернышек голубого, золотисто-голубого и зеленоватого цвета. Задняя поверхность роговицы имеет мутно-зеленую окраску.

Радужка - отличается по цвету от радужки другого глаза, окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. При гониоскопическом исследовании угла передней камеры отмечается усиление пигментации зоны корнео-склеральных трабекул.

Хрусталик - форма кольца (диска) на передней капсуле хрусталика, соответствующая ширине зрачка, с отходящими от него радиарными тяжами помутнениями, напоминающими фигуру подсолнечника - постоянный признак халькоза.

Стекловидное тело - клинически выраженные изменения носят характер грубых плавающих помутнений темного цвета, связанных со скоплением в них белка.

Сетчатка - клинически выраженный халькоз сетчатки встречается редко. Преимущественной локализацией изменений является область желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы; цвет их варьирует от желтоватого до медно-красного. Очажки имеют металлический блеск. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов.

Клиническая классификация металлоза глазного яблока (Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. 1975):

1. Стадия (латентный период) - отсутствуют клинические изменения со стороны оболочек глаза, характерные для сидероза и халькоза, а также изменения в сетчатке, определяемые электрофизиологическими методами исследования.

2. Стадия - начальный металлоз - слабовыраженные начальные изменения одной (двух) оболочек без изменения функций и электрофизиологических показателей.

3. Стадия - развитой металлоз - выраженные дегенеративные изменения двух (трех) оболочек глазного яблока, снижение остроты зрения до 0,5-0,6, сужение поля зрения на 10–40о.

4. Стадия - далеко зашедший металлоз - грубые, выраженные дегенеративные изменения всех оболочек и сред глазного яблока, острота зрения снижена до светоощущения - 0,1; поле зрения сужено до 10 и более или отсутствует.

Предлагаемая классификация позволяет правильно подойти к выработке показаний к экстракции катаракты у больных с явлениями сидероза и халькоза. При 1, 2 и 3 стадии развития процесса операция экстракции катаракты может быть показана.
При далекозашедшей стадии удаление мутного хрусталика скорее всего не даст должного эффекта, в связи с чем операция нецелесообразна.

При проникающих ранениях глаза необходимо думать о внедрении инородного тела. Диагностика инородного тела в глазу складывается из следующих основных этапов:

1. Своевременное обнаружение инородного тела;

2. Установление его характера (магнитное, амагнитное);

3. Определение локализации осколка.

Для выявления инородного тела прежде всего необходимо тщательное клиническое исследование больного с помощью фокального освещения, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии, циклоскопии, ультразвукового исследования.

Большое значение в диагностике и локализации инородных тел имеют рентгенологические методики.
Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:

1. Установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т.е. определение его;

2. Если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т.е. его локализация.

Для выявления внутриглазных осколков необходимо производить обзорные снимки глазниц в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней прямой (носоподбородочной) и боковой. В тех случаях, когда тень инородного тела видна лишь в одной из названных проекций, необходимо произвести дополнительное рентгенологическое исследование глазницы в аксиальной проекции (Вайнштейн Е.С., 1989).

При обнаружении на обзорных снимках глазницы обнаружено инородное тело, приступают к его локализации по одной из рентгенологических методик. Если инородное тело хорошо видно на снимке в прямой проекции, его локализуют по методике Комберга-Балтина. В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но определяется в аксиальной и боковой проекциях, его следует локализовать по методике Абалихина-Пивоварова.

При исследовании каждого больного обычные, костные рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т.к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках. Бесскелетные исследования следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т.к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки. Наиболее распространенной является методика, предложенная Фогтом. Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных тканей, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков.

При наличии множественных инородных тел показано применение стереорентгенограмметрической методики Вайнштейна-Урмахера.

При обширных ранениях глаза и выпадении оболочек локализация его возможна без введения протеза - при помощи висмутовой кашицы, точек Водовозова или зонда.
Одним из ценных методов диагностики инородных тел в глазу является ультразвуковой метод.

Осложнения раневого процесса:

- Внутриглазная раневая инфекция;

- Травматическая катаракта;

- Посттравматические изменения стекловидного тела;

- Посттравматические бельма роговицы;

- Посттравматическая глаукома;

- Травматическая отслойка сетчатки;

- Симпатическая офтальмия.

- Травматические гифемы и гемофтальмы

- Посттравматическая субатрофия глазного яблока.

Симпатическая офтальмия

Зависимость СО от особенности травм:

- Проникающие ранения,

- Повторные операции, либо операции на травмированном глазу,

- Локализация в переднем отделе, преимущественно в корнеосклеральной зоне,

- Выпадение, ущемление увеальных оболочек,

- Асептический аутоимунный посттравматический увеит, травматическая катаракта,

- Отслойка сетчатки.

Зависимость СО от сроков оказания ПХО:

- Больных это поздняя ПХО - от 2 дней до 5 недель;

- Не достаточно квалифицированная обработка раны;

- Частое развитие осложнений (травм.катаракты, вторичн. глаукомы, отслойки сетчатки и субатрофии глаза с потерей всех зрительных функций).

Факторы, способствующие развитию симпатической офтальмии:

1. Нарушение гематоофтальмического борьера при проникающей травме глазного яблока, осложненной выпадением и повреждением увеальных оболочек, миграция "забарьерных" увеаретинальных антигенов по лимфатическим путям кон-вы в лимфоидные органы и развитие аутоимунного посттравматического увеита.

2. Нарушение иммунорегуляторных механизмов иммунной системы, формирование клеточных и гуморальных аутоимунных реакций к увеаретинальным антигенам, S-аг сетчатки.

3. Различные факторы внешней и внутренней среды, включая иммуногенетические, оказывающие влияние на состояние иммунитета организма.

При обследовании больных СО (Л.Т.Архипова и др., 1976-1997) выявлены нарушения иммунного статуса, характеризующиеся:

- Снижением числа Т-лф преимущественно на фоне вялотекущего или рецидивирующего процесса, после длительного лечения стероидами;

- Снижением числа Т-хелперов и Т-супрессоров (СД4 и СД8) с дисбалансом индекса иммунорегуляции Тх/Тс;

- Снижением функциональной активности Т-лф (в тесте РБТ на неспецифический митоген ФГА) чаще при хроническом течении;

- Снижением концентрации IgG, A, M и диссиммуноглобулинемией.

Система иммунодепрессивного лечения включает 3 компонента:

1. Энуклеацию слепого симпатизирующего глаза как первичного источника антигенной аутосенсибилизации организма;

2. Иммунодепрессивное лечение с помощью стероидов и цитостатиков, подавляющих иммунопатологические реакции организма;

3. Противорецедивное иммунокоррегирующее лечение при хронических формах симпатического воспалания.

К вопросу об энуклеации симпатизирующего глаза

Большинство литературных источников и анализ института им.Гельмгольца показывают, что прогноз симпатической офтальмии улучшается при проведении энуклеации слепого травмированного глаза в ранние сроки после начала заболевания (от1-2 дней до 3-4 недель).

Однако, после проведенных в ин-те Гельмгольца исследований у больных с сохраненным симпатизирующим глазом (при остроте зрения в нем от предметного до 1,0), оказалось, что у них более благоприятное течение и высокая острота зрения, чем в группе больных у которых глаз был удален. Полагают, что это связано с тем, что в этой группе в травмированном глазу был менее тяжелый воспалительный процесс. Marak G.E. (1979) показал, что прогноз заболевания хуже, если процесс на травмированном глазу переходит на задний отдел увеа и сетчатку.

В НИИ им.Гельмгольца Л.Т.Архиповой и др. разработана схема лечения СО стероидами. Они назначаются с первых дней заболевания местно (в инстилляциях, под кон-ву и парабульбарно), учитывая, что более чем у 80% больных воспалительный процесс переходит на задний отдел увеа и сетчатку.

Принцип системного лечения:

1. Среднетерапевтические дозы - 25-60 мг (в перерасчете на преднизолон) в зависимости от возраста, клинической формы и тяжести процесса.

2. Постепенное снижение дозировок: вначале на 5 мг (1 табл) преднизолона через каждые 5 дней, а затем начиная с 30 мг на 2,5 мг (1/2 табл), а с 15 мг на 1,25 мг (1/4 табл) через каждые 5 дней.

3. Отмена стероидов происходит под прикрытием нестероидных противовоспалительных препаратов типа индометацина. Т.е. при снижении преднизолона до 10 мг дополнительно назначается индометацин по 50 мг в день (по 2 т. х 2 р/день). В целом курс лечения составляет 4-6 мес, из них 1,5-2 мес - стероиды, и 2,5-3,5 мес - индометацин.

При тяжелых формах лечение начинается с в/в иньекций стероидов по 1,0 в 10,0 физ.р-ра №3-4, с последующим переходом на таблетированные формы. При задних формах симпатической офтальмии, экссудативном хориоретините проводится пульс-терапия (в/в капельно в реополиглюкине по 16 мг через день №3, далее по 8 мг №3 через день, с последующим переходом на таблетки с 60 мг.).

Лечение стероидами проводится на фоне дачи солей калия, кальция и противодиабетической диеты. Длительность местного лечения составляет в среднем 8-10 мес., общего 5-6 мес. Лечение проводится под клинико-иммунологическим контролем, до стойкого подавления реакций к антигенам увеаретинальной ткани.

Частота и сроки диспансерного наблюдения

Как правило, устанавливаются индивидуально, в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.

Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза:

- при повреждениях защитного аппарата придатков глаза - 1-2 раза в году в течении 3 лет, исключение составляют больные с лагофтальмом, которые должны своевременно оперироваться и наблюдаться 1 раз в месяц для контроля состояния роговицы. После 3-х летнего наблюдения больные могут быть сняты с учета.

- при повреждениях роговой оболочки - повторные осмотры целесообразны в течении первого года - 4 раза, поскольку возможно прогрессирование процесса и рецидив, второго года реже - 2 раза в год и в последующие годы - 1 раз в году. Больные с рубцовыми помутнениями роговицы после 3-летнего наблюдения могут быть сняты с учета.

- при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика.

- при афакии - контроль 4 раза в год в течении первого года после операции, затем 2 раза в год.

- при артифакии - контроль 1 раз в месяц в течении 1 года после операции, все последующие годы - 4 раза в году.

- при внутриглазных инородных телах, не показанных к удалению, наблюдение ведется 2-4 раза в году, а при амагнитных осколках в прозрачном хрусталике - 1 раз в месяц в течении первого года. После 3-летнего наблюдения эти больные могут быть сняты с учета, кроме больных с инородными телами в заднем отделе глаза.

- при повреждении стекловидного тела осмотры целесообразно проводить 4 раза в году в течении первых 2 лет, в последующий год - 2 раза и в дальнейшем могут быть сняты с учета.

- при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2-4 раза в год.