Варикозное расширение вен - болезнь Западной цивилизации. От 10% до 20% мужчин и до 67% женщин страдают варикозным расширением вен, которые выявляются при врачебном осмотре. Проявления варикозной болезни варьируют от еле заметных сосудистых «звездочек», до больших гроздьевидных выпячиваний с пигментацией и трофических язв.
По венам бедная кислородом и питательными веществами кровь доставляется от всех органов и тканей к легким и сердцу, чтобы вновь набрать кислород и перекачать богатую кислородом кровь по артериям по всему организму. Вены ног обеспечивают обратный кровоток, снизу вверх, против силы земного притяжения. Суть варикозной болезни состоит в том, что подкожные (видимые на поверхности) и глубокие (невидимые при осмотре) вены по разным причинам не могут обеспечить обратный ток крови от ног до сердца, возникают участки застоя и обратного тока крови, т.н. рефлюкс. Застой крови приводит к расширению и тромбозу вен, со всеми вытекающими из этого последствиями. Может возникнуть вопрос, а как же тогда можно жить, если вены не работают. В таком случае из-за хорошо развитой разветвленной системы другие вены начинают выполнять эту функцию.
Причина развития варикозной болезни носит многофакторный характер, сочетая в себе наследственную предрасположенность, изменения гормонального статуса, условия труда и образ жизни. Независимо от первичной причины развития варикозной болезни на выбор метода лечения влияет стадия заболевания, тяжесть ее, данные обследования.
Существует большое разнообразия классификаций венозной недостаточности, применяемых в мире и в нашей стране. Однако за последнее время наибольшую популярность приобрела классификация CEAP, выработанная на Американском Венозном Форуме, которая включает в себя клинические проявления (Clinical presentation), этиологию (Etiology), анатомические нарушения (Anatomic abnormalities) и патофизиологические механизмы (Pathophysiology). Эта классификация подробно описана во многих источниках, поэтому не стоит сейчас на ней останавливаться.
Традиционные хирургические методы лечения
Надо понимать, что варикозно расширенная вена не выполняет свою основную функцию, не обеспечивает отток крови от ног к сердцу. Наоборот, такая вена несет в себе угрозу осложнений. Поэтому удаление варикозно расширенных вен - флебэктомия является радикальным методом хирургического лечения варикозной болезни и самой часто выполняемой операцией на сосудах. Это радикальный метод лечения варикозной болезни. За почти вековой период существования этой операции она значительно эволюционировала. Длинные, по всей длине ноги, разрезы по Маделунгу ушли в прошлое и забыты как страшный сон. На смену им пришла методика Бэбкока, когда вена удаляется после введения в неё специального зонда через два небольших разреза. Современная флебэктомия не предполагает удаление ствола большой подкожной вены на голени, из-за высокой вероятности повреждения нервных окончаний, что доставляет большой дискомфорт в послеоперационном периоде. Методика удаления ствола большой подкожной вены на бедре, известная как короткий стриппинг, позволяют выполнить операцию фактически через один разрез, удаление вены происходит инвагинационно (похоже на выворачивание чулка), что также снижает травматичность флебэктомии. Еще одна из разновидностей флебэктомии - криостриппинг (примораживание вены к поверхности специального зонда), также позволяет удалить вену всего через один разрез в паховой области.
Современные методы лечения варикозной болезни: ЭВЛК (ЭВЛА), РЧО
За последнее десятилетие все более широкое распространение получает безоперационная, «офисная» флебология. Радиочастотная облитерация (РЧО), иногда называемая также радиочастотной абляцией (РЧА) и лазерная абляция вен позволяют устранять патологический рефлюкс (обратный ток крови), не выполняя вообще никаких кожных разрезов. Результаты большого числа исследований показали высокую эффективность обеих методов в устранении венозного рефлюкса. При этом по эффективности (5-летние отдаленные результаты) они не только не уступают, но даже превосходят традиционную флебэктомию. Рассмотрим более подробно методику ЭндоВенозной Лазерной Коагуляции (Абляции), так как этот метод при более низких затратах (стоимость расходных материалов) обеспечивает наилучшие результаты лечения.
Внедрение метода ЭВЛА датируется 1999г. и связано с именем испанского сосудистого хирурга Bone Salat. В США этот метод получил одобрение разрешительного комитета в 2001 году и в настоящее время составляет почти 70% среди всех операций, выполняемых у пациентов с варикозной болезнью.
Преимущества метода обеспечиваются использованием тонких оптических волокон (400-600мкм), доставляющих инфракрасное лазерное излучение под ультразвуковым контролем, позволяющим выполнять ЭВЛК без разрезов, через небольшой прокол кожи. Для выполнения аблации используются лазеры с различными длинами волн. Лазеры с короткой длиной волны (810-1064нм) активно поглощаются преимущественно гемоглобином, содержащимся в эритроцитах, а лазеры с длинами волн 1320-1560нм поглощаются в большей степени водой, содержащейся в крови и венозной стенке (рис.1).
Рис.1 Коэффициент поглощения для воды в 40 раз выше при длине волны 1470нм, чем при 810-980нм.
Это приводит к термическому повреждению венозной стенки, что в конечном итоге приводит к её фиброзированию и прекращению патологического сброса (рефлюкса) крови по этой вене. Эндоваскулярный доступ (через прокол) позволяет свести к минимуму операционную травму и вероятность осложнений. Сама операция проводится под местной анестезией раствором Лидокаина. После ЭВЛК пациент сразу возвращается к привычному образу жизни - не требуется пребывание в стационаре, в большинстве случаев даже не требуется применение обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
Одной из первых компаний, начавшей применение лазера стала Biolitec AG, которая также разработала специальный радиальный катетер (рис.2), обеспечивающий равномерное распределение лазерного излучения по всех окружности вены, в отличие от катетера с прямым концом, который позволяет получать лишь направленный пучок лазерного излучения (рис.2).
Рис.1 Радиальный катетер Biolitec
Рис.2 Прямой и радиальный типы катетеров
В одном из анализов, сравнивших результаты 119 исследований, посвященных лечению пациентов с варикозной болезнью, показана высокая эффективность ЭВЛК, превосходящая флебэктомию, склерозирование (химическую аблацию) и радиочастотную аблацию.
| Метод лечения | Достигнутый успешный результат лечения (%) | |||
| 3 месяца | 1 год | 3 года | 5 лет | |
| Хирургический | 80.4 | 79.7 | 77.8 | 75.7 |
| Эхо-FF-склеротерапия* | 82.1 | 80.9 | 77.4 | 73.5 |
| РЧО | 88.8 | 87.7 | 84.2 | 79.9 |
| ЭВЛК | 92.9 | 93.3 | 94.5 | 95.4 |
* Склерозирование вены методом foam-form под узи-контролем;
ЭВЛК как основной метод лечения в настоящее время может быть использован у большинства пациентов, страдающих варикозной болезнью. Эффективность этого метода приближается к 100%, в том случае, если соблюдены все параметры проведения лазерной коагуляции. Среди ограничений для выполнения ЭВЛК одним из основных является большой диаметр ствола большой подкожной вены.
Для определения показаний и противопоказаний к ЭВЛК необходимо качественное ультразвуковое исследование вен, обязательно измерение диаметров большой и малой подкожных вен на нескольких уровнях, в вертикальном положении пациента.
Различие современных методик от более старых состоит в более щадящем, косметическом подходе к операции. Правда, основной принцип остается неизменным - неработающая вена должна быть удалена. Предоперационная диагностика сегодня позволяет еще и своевременно устранять причины, которые могут приводить к рецидивам. В немалой степени современный подход еще более радикален, чем старый.
В нашем Центре доступны все возможные современные методы лечения варикозной болезни - криостриппинг, склерозирование и ЭВЛК. После выполнения ультразвукового дуплексного сканирования может быть определен оптимальный метод лечения для каждого пациента индивидуально. Что особенно хотелось бы подчеркнуть, самая современная предоперационная диагностика с помощью ультразвуковых методик, ангиографии (флебографии) с применением функциональных проб позволяет нам добиваться выдающихся результатов.
