Rus  Eng
 
 

Инсульт: новая концепция предупреждения заболевания

Широков Евгений Алексеевич
Врач-ангионевролог, руководитель службы "СТОП-Инсульт", заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

расписание приема
 
Угрожающая статистикаИзучим кризы
Мы – первые в России Новые возможности профилактики инсульта
Окажи воздействие на синдром – предупреди инсульт!Литература
Пройди обследование – исключи закономерность 

Угрожающая статистика

Проблема цереброваскулярных заболеваний и инсульта в последние годы становится все более актуальной. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. В России каждый год регистрируется более 500 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Инсульт молодеет – в последние годы не менее 20% ОНМК отмечаются у больных моложе 50 лет [1,2,3]. По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. К 2020 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти - более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения [4]. Изменилась структура больных, госпитализированных с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы – пациентов с инсультом стало почти в 2 раза больше, чем больных с инфарктом миокарда [3,5,6]. Исходы заболевания в течение многих лет остаются крайне неблагоприятными - примерно 40% больных умирает в течение первого года заболевания, около 80% перенесших инсульт навсегда остаются инвалидами [7,8].
Больные, пережившие инсульт не могут впоследствии вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Заболевание радикально изменяет социально-экономическое положение семьи, инсульт существенно влияет на экономику страны. В этой связи разработка эффективных профилактических программ становится одной из наиболее актуальных задач современной ангионевролгии. Причины низкой эффективности существующей системы профилактики инсульта связаны с идеологическими, организационными и технологическими проблемами. Среди них наиболее существенные: несостоятельность концепции факторов риска для оценки индивидуального прогноза, отсутствие организационных решений, позволяющих проводить квалифицированное наблюдение за больными с цереброваскулярной патологией и недостаточное использование новых методов диагностики в скрининговом обследовании пациентов.

Мы – первые в России

В 2002 году в МК ЦЭЛТ создана первая в России специализированная междисциплинарная служба превентивной ангионеврологии СТОП-инсульт. Новая структура функционально объединила диагностические возможности клинической лаборатории, ультразвуковых исследований, функциональных исследований сердечно-сосудистой системы, рентгенодиагностики. Участие в работе службы неврологов, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов и других специалистов существенно расширило диагностические и лечебные возможности новой структуры.
Организация специализированной службы СТОП-инсульт позволила решить важнейшую задачу – клинической и доклинической диагностики патологических процессов, ответственных за развитие ОНМК – репрезентативных синдромов.

Окажи воздействие на синдром – предупреди инсульт!

Существует относительно небольшое количество клинических, гемодинамических и лабораторных синдромов, "ответственность" которых за ОНМК доказана достоверным уменьшением числа инсультов при использовании соответствующей тактики превентивного лечения.
Такими репрезентативными синдромами являются: артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование и атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий [9,10,11,12].
Терапевтическое воздействие на репрезентативные синдромы оказывается наиболее эффективным для предупреждения инсульта: антигипертензивная терапия способна снизить частоту ОНМК на 28 – 30%, антикоагулянты и дезагреганты – на 30 – 60%, реконструктивные операции при стенозировании брахиоцефальных артерий – на 12-35% [4,8,12]. В патогенезе инсульта главную роль играет сам синдром, а не нозологическая форма в рамках которой он проявляется [13,14].
Репрезентативные синдромы оказывают неоднозначное влияние на заболеваемость инсультом в зависимости от их распространенности в популяции и участия в патогенезе цереброваскулярной недостаточности. Артериальная гипертония в большей степени влияет на заболеваемость вследствие ее более высокой распространенности. Стеноз, хотя и связан с высоким индивидуальным риском, но реже встречается в популяции [9,10].
Клиническая, инструментальная и лабораторная диагностика репрезентативных синдромов дает ключ к более надежному прогнозированию вероятности инсульта и выбору тактики превентивного лечения. Индивидуальный прогноз в этом случае основан на оценке абсолютного риска (вероятности развития инсульта в течение года). Эти данные достаточно надежны, поскольку основаны на эпидемиологических и клинических исследованиях [3,8,15]. Довольно простая для практического использования систематизация репрезентативных синдромов позволяет рассчитать сумму рисков и получить относительно надежный прогноз вероятности ОНМК в течение года (Таблица 1).

Репрезентативные синдромы и риск инсульта (таблица №1)
Репрезентативные синдромыАбсолютный риск (%%)
минимальныймаксимальный
Артериальная гипертония510
Стенозирование брахиоцефальных артерий510
Нарушения ритма сердца510
Гиперкоагуляция и гипервискозность крови510
Сумма рисков:


Определение минимальных и максимальных градаций риска необходимо для учета степени выраженности репрезентативных синдромов. Расчеты индивидуального риска необходимы для определения тактики превентивного лечения – коррекция каждого синдрома уменьшает на соответствующую величину риск инсульта.
По степени риска пациенты разделяются на три группы: группа низкого риска (5 – 10%), группа среднего риска (10 – 20%), группа высокого риска (20 – 40%). Таким образом, больные, относящиеся к группе высокого риска, всегда имеют сочетанное воздействие двух-четырех репрезентативных синдромов разной степени выраженности.
Репрезентативные синдромы создают необходимые условия для декомпенсации мозгового кровообращения, но не являются причинами инсульта. Так больной, много лет страдающий гипертонической болезнью, далеко не всегда переносит инсульт, а обнаруженный при ультразвуковом исследовании критический стеноз внутренней сонной артерии долгие годы может не иметь клинических проявлений. Между патологическим процессом, создающим условия для ОНМК, и мозговой катастрофой всегда происходит событие, которое декомпенсирует гемодинамические и гемостатические резервы.

Пройди обследование – исключи закономерность

У каждого больного имеет место "свой" механизм, приводящий к внезапному нарушению кровоснабжения определенного участка ткани мозга или кровоизлиянию. Существует одна общая закономерность: инсульт развивается внезапно на фоне длительного существования патологических процессов - условий для декомпенсации мозгового кровообращения. Непосредственной причиной инсульта всегда является гемодинамический криз – острое нарушение системной или региональной гемодинамики, приводящее к нарушению функции или повреждению мозга [14].
Природа гемодинамических кризов изучена мало. Гемодинамические кризы могут быть вызваны стрессом, быстрыми изменениями климатических факторов, нарушениями режима или характера питания. Характерной особенностью кризов следует считать их кратковременное воздействие на сердечно-сосудистую систему, приводящее к срыву компенсации и развитию клинической картины ОНМК. После развития инсульта не всегда удается установить его причину, поскольку гемодинамические и гемореологические признаки криза под влиянием лечения, спонтанно или под воздействием механизма "обратных связей" изменяются. Однако современные инструментальные и лабораторные методы исследования позволяют обнаружить признаки, которые могут служить предикторами того или иного варианта гемодинамического криза. К таким методам относятся ультразвуковые исследования брахиоцефальных артерий, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, лабораторные тесты, характеризующие состояние гемостаза. Эти методы дают возможность выделять и клинически идентифицировать возможность развития нескольких вариантов гемодинамических кризов: гипертонического, гипотонического, аритмического, коронарного, ангиодистонического, гемореологического, нейроэндокринного, обтурационного.

Изучим кризы

Гипертонический криз – одна из наиболее частых причин ишемического инсульта или геморрагических форм ОНМК (кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния). С гипертоническим кризом связано абсолютное большинство ОНМК. Не все гипертонические кризы приводят к очаговым повреждениям мозга. Ишемический инсульт и геморрагические формы ОНМК могут возникнуть при определенных условиях, готовности к такому течению патологического процесса всей сердечно-сосудистой системы. Критическое повышение периферического сопротивления сосудистого русла во время криза резко увеличивает нагрузку на миокард, приводит к снижению минутного объема крови и ишемии мозга. Более вероятны очаговые повреждения мозга в зоне васкуляризации стенозированных или атеросклеротически измененных сосудов. Артериальная гипертония у больных с гипердинамическим типом кровообращения (относительно высоким показателем минутного объема крови) чаще предшествует геморрагическому инсульту. В некоторых случаях признаки надвигающейся мозговой катастрофы отражает суточный профиль АД: извращение суточного ритма, ночные эпизоды повышения или резкого снижения АД и другие изменения можно обнаружить задолго до инсульта.
В последние годы исследователи стали обращать внимание на периодическую относительную артериальную гипотонию у больных, адаптированных к высоким цифрам АД в сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями брахиоцефальных артерий как на возможную причину ОНМК [16]. Гипотонические кризы характерны для больных с паркинсонизмом, они могут быть следствием неадекватного лечения артериальной гипертонии. Гипотонический криз может быть связан с нарушениями суточного ритма АД, которые можно выявить методом суточного мониторирования. Гипотонические эпизоды, выявляемые при таком обследовании, могут предшествовать развитию ишемического инсульта.
Коронарный криз, в части случаев сопровождающийся безболевой ишемией миокарда, – нередкая причина декомпенсации церебральной гемодинамики. Кроме того, коронарная недостаточность часто приводит к нарушениям ритма сердца. Предикторы коронарного криза обнаруживаются на ЭКГ. С большей вероятностью коронарные эпизоды можно выявить при суточном мониторировании ЭКГ или нагрузочных пробах.
Аритмический криз (пароксизмальные формы нарушений ритма сердца и другие нарушения ритма, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения) – одна из основных причин кардиоэмболического и гемодинамического инсульта. Не менее 20% ОНМК обусловлено кардиоэмболией. Предикторы ОНМК в этом случае – выявляемые при суточном мониторировании ЭКГ пароксизмальные нарушения ритма. В некоторых случаях при ЭхоКГ удается обнаружить пристеночные тромботические массы в полостях сердца или спонтанные эхо-контрастные тени.
Ангиодистонический криз характерен для вертеброгенных нарушений сосудистого тонуса. Ангиодистония - непременный спутник мигрени. Предикторы ангиодистонического криза выявляются при транскраниальной ультразвуковой допплерографии.
Патогенетической основой нейроэндокринного криза обычно является массивный выброс в кровь катехоламинов у больных с нейроэндокринными опухолями. Феохромоцитома примерно в 20% случаев дебютирует ОНМК или гипертоническим кризом. Важной отличительной особенностью нейроэндокринных кризов следует считать системное повреждающее действие катехоламинов на сосуды и миокард, что создает благоприятные условия для развития инсульта. Предикторами нейроэндокринного криза являются определяемые соответствующими лабораторными тестами признаки, подтверждающие повышенное содержание в крови катехоламинов, гистамина, серотонина и продуктов их деградации.
Гиперкоагуляция, гипервискозность крови служат основой для системных нарушений микроциркуляции. При определенных условиях (гипертермия, обезвоживание, интоксикация, стресс) системные расстройства микроциркуляции могут привести к ишемии – ОНМК по типу гемореологической микроокклюзии (гемореологический инсульт). Предикторами гемореологического криза могут служить результаты лабораторных исследований, свидетельствующие о наличии внутрисосудистого свертывания крови, снижении гемостатических резервов.
Обтурационный криз предполагает острую закупорку артерии среднего или крупного калибра тромбом (атеротромботический инсульт) или фрагментом распадающейся атеросклеротической бляшки. Расслаивание стенки крупной артерии так же может стать причиной обтурационного криза. Обтурация артерии возникает в местах наиболее выраженных артеросклеротических изменений вследствие "активации" бляшек или атеротромбоза. Предикторы обтурационного криза - рыхлые, гетерогенные бляшки, атеросклеротические стенозы и окклюзии брахиоцефальных артерий, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании или ангиографии.
Причинная связь ОНМК с гемодинамическими кризами не равнозначна: гипертонический криз становится непосредственной причиной инсульта в 40 – 42% наблюдений. Однако, высокая частота гипертонических кризов отражает лишь значительную распространенность артериальной гипертонии в популяции. Индивидуальная превентивная программа должна учитывать возможность любого варианта гемодинамического криза на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Результаты тщательного кардионеврологического обследования в большинстве случаев дают достаточные основания предполагать развитие того или иного варианта гемодинамического криза – определить возможную причину инсульта (12,16,17). Распределение вариантов гемодинамических кризов по результатам комплексного обследования больных представлено на Рис. 1.

Рис. 1 Частота и структура гемодинамических кризов у больных с высоким риском инсульта


Зная вероятную причину ОНМК, можно предполагать патогенетический подтип инсульта (гемодинамический, кардиоэмболический, тромботический, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии).
Концепция репрезентативных синдромов и гемодинамических кризов является теоретической основой и принципиально новым технологическим решением для создания современной системы предупреждения инсульта.

Новые возможности профилактики инсульта

За 3 года (2002 – 2005) в программе СТОП-инсульт приняли участие 1140 пациентов (средний возраст 52 +/- 6,2).
Распределение больных по группам риска представлено на Рис. 2

Рис. 2 Распределение больных по степени риска (в процентах)


Таким образом, 75% больных (855 человек) относились к группе среднего или высокого риска, то есть имели клинические, инструментальные и лабораторные признаки двух – четырех репрезентативных синдромов. В среднем вероятность развития инсульта в течение года наблюдения составляла для этой категории больных – 15%. С учетом среднего периода наблюдения (2 года) число больных, получивших инсульт, в группах среднего и высокого риска должно было составить 128 человек. Коррекция репрезентативных синдромов оказалась эффективной в большинстве наблюдений – только у 6 пациентов, получавших лечение в рамках программы СТОП-инсульт развилось острое нарушение мозгового кровообращения.
Таким образом, организация в МК ЦЭЛТ специализированной междисциплинарной службы превентивной ангионеврологии СТОП-инсульт продемонстрировала новые возможности в решении проблемы, имеющей национальное значение – проблемы повышения эффективности профилактики инсульта. Концепция репрезентативных синдромов и гемодинамических кризов стала надежной теоретической основой для индивидуального прогнозирования и выбора тактики лечения для пациентов с высокой степенью риска.

Литература

  1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.2003; 9:3-5
  2. Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокумова ред.). –С-Пб: Политехника, 1998. –629 с.
  3. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 с.
  4. Раннняя профилактика ишемического инсульта: Заявление для специалистов медико-санитарной службы, сделанное Советом по проблемам инсульта при Американской ассоциации кардиологов/Л.Б.Голдстейн и др./Пер. с англ. И.В.Саньковой из журн.: Circulation.2001.-V.103.-P.163-182.-М.: ГВГ им. Н.Н.Бурденко, 2002.-49 c.
  5. Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations/ The Lancet. 1999; 354: 1457-63.
  6. Easton D.F., Peto J., Babiker A.G. Floating absolute risk: an alternative to relative risk in servival and case-control analysis avoiding an arbitrary reference group. Stat Med 1991; 10:1025 – 1035.
  7. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.2003. 9: 8-9.
  8. Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. -М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.
  9. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. (Краткое руководство для врачей под редакцией Верещагина Н.В. и Чазова Е.И). -М:, -1996. –31 с.
  10. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. –М.: Медицина, 2003.-336 с.
  11. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте. Клин. Мед. –2002; 10: 17-20.
  12. Rothwell P.M., Slattery J., Warlow C.P. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to carotid endarterectomy; systematic rewiew. BMJ 1997; 315: 1571-1577.
  13. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Практические аспекты антигипертензивной терапии. Клин. Мед. 2002; 7: 4–9.
  14. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта. Клиническая медицина.-2001. 8: 4 – 7.
  15. Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Куличик Т.Д. Лечебно-диагностические алгоритмы профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью. Материалы научно-практической конференции «Артериальная гипертония и инсульт» (ЦВКГ им. П.В.Мандрыка). М:, -2001. -С.11.
  16. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Клиническая фармакология и терапия.2002; 5: 83 – 87.

Вместе с вами эту статью прочитали       человек с 31 марта 2006 года.
Широков Евгений Алексеевич отвечает на ваши вопросы в конференции
Статьи Широкова Евгения Алексеевича
Архив конференции. Все ответы по темам: атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт, ишемическая болезнь сердца, тромбоз.
На страницу   
консультативно-диагностического отделения
службы "стоп-инсульт"
Все статьи
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.
 
 
 
НАШИ ВРАЧИ
РОМАНОВ
Борис Викторович
Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей категории
 
ЧАСЫ РАБОТЫ: пн.-пт. с 8:00 до 20:00
сб. с 8:00 до 18:00
 
 
 
СТАТЬИ РАЗДЕЛА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ СЛУЖБА "СТОП-ИНСУЛЬТ"
"Пятипроцентная" шкала оценки риска инсультаГемодинамические кризы и патогенетические варианты ишемического инсультаГемодинамические кризы: резонансная гипотезаДинамические предикторы сосудистых катастрофИдеология современной системы профилактики инсультаУгроза инсульта (демографические, социальные и медицинские аспекты проблемы)Инсульт в цифрахСкажи инсульту - стоп!Инсульт: новая концепция предупреждения заболеванияОпасность повторного инсультаИнсульт: не допустить катастрофыКардиогенный ишемический инсультКардиологические аспекты проблемы инсультаКачество жизни в преклонном возрастеКонцепция гемодинамических кризовНеизвестный инсультГемодинамические кризы – виновники инсультаПростые способы избежать инсультаСкоро некоторые люди будут жить 150 лет!Стентирование сонных артерий – альтернатива каротидной эндартерэктомии.

СТАТЬИ АВТОРА
"Пятипроцентная" шкала оценки риска инсультаГемодинамические кризы и патогенетические варианты ишемического инсультаГемодинамические кризы: резонансная гипотезаДинамические предикторы сосудистых катастрофИдеология современной системы профилактики инсультаУгроза инсульта (демографические, социальные и медицинские аспекты проблемы)Инсульт в цифрахСкажи инсульту - стоп!Инсульт: новая концепция предупреждения заболеванияОпасность повторного инсультаИнсульт: не допустить катастрофыКардиогенный ишемический инсультКардиологические аспекты проблемы инсультаКачество жизни в преклонном возрастеКонцепция гемодинамических кризовНеизвестный инсультГемодинамические кризы – виновники инсультаПростые способы избежать инсультаСкоро некоторые люди будут жить 150 лет!

ОТВЕТЫ АВТОРАна конференции
БОЛИ В ТЕЧЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ ЛЕТ СЛЕВА В ПРОМЕЖНОСТИ. Боль жгучая, обезболивающие не помогают. Особенно болит, когда сажусь или встаю...Татьяна, 60 лет
03.12.2013
Здравствуйте! У меня почти с месяц болит правый бок, боль как при синяке, хотя не ударялась и не падала. Боль ощущается в основном, когда ложишься на этот бок...Гульнара, 41 год
03.12.2013
Стал сильно болеть позвоночник в шейном отделе временами ощущения жжения. Мой основной диагноз ДЦП. Сопут Остеохондроз и сколиоз позвоночника...Татьяна, 29 лет
03.12.2013