Лечение грыж паховой локализации с использованием лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность. Подавляющее число исследователей отмечает, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с традиционной сопровождается снижением числа интра- и послеоперационных осложнений, незначительным болевым синдромом, ранними сроками реабилитации и быстрым возвращением оперированных больных к привычному труду (5,7,8,10,12,20,26). Число рецидивов после лапароскопических герниопластик по данным различных авторов относительно невысоко и колеблется от 0,3% до 12,5% (4,5,7,9,10,30).
Совершенствование техники лапароскопических вмешательств способствовало расширению показаний их применения в лечении достаточно сложных гигантских пахово-мошоночных, рецидивных или двухсторонних грыж паховой локализации. Не вызывает сомнения, что наличие вышеперечисленной патологии и в том числе при сочетании ее с наличием множественных грыж другой локализации передней брюшной стенки указывает на слабость тканей так называемого «мягкого скелета» пациента. Хирургическое лечение такой патологии сопряжено с высоким риском развития рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции (25,27). Поэтому выбор оптимального метода хирургического лечения множественных грыж передней брюшной стенки до настоящего времени далек от решения и вызывает неослабевающий интерес среди специалистов.
Среди основных требований предъявляемых к хирургической операции наряду с надежностью и безопасностью, является малая ее травматичность. Особенную актуальность это требование приобретает при операциях по поводу двусторонних паховых и множественных грыж передней брюшной стенки. В этой ситуации использование лапароскопического доступа имеет неоспоримые преимущества перед открытыми традиционными герниопластиками (29).
Целью настоящей работы является демонстрация эффективности лапароскопических методов лечения двусторонних грыж паховой локализации; выработка тактики хирургического лечения при сочетании паховых грыж с множественными грыжами передней брюшной стенки другой локализации включающую необходимость использования комбинации открытого доступа и лапароскопической техники.
Материалы и методы
С 1992 по 2005 годы в хирургическом отделении ЦЭЛТ было оперировано 159 пациентов с двусторонними паховыми и множественными грыжами передней брюшной стенки. Среди оперированных было 157 мужчин и 2 женщины. Возраст больных колебался от 31 до 88 лет, составляя в среднем 65+1,7 лет. Длительность грыженосительства составил от 1 года до 26 лет.
В подавляющем числе случаев имела место двусторонняя прямая паховая грыжа, которая была выявлена у 67 из 159 пациентов (таблица 1).
Двусторонняя косая паховая грыжа была отмечена у 35 больных. Сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатеральной стороны по количеству случаев заняло третье место и было выявлено у 22 больных. У одной женщины имело место сочетание бедренной и прямой паховой грыжи с другой стороны. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа была выявлена у 4 пациентов. Сочетание рецидивной грыжи с прямой грыжей противоположной паховой области имело место у 7 пациентов и – рецидивной с косой паховой – у 10 больных.
Таблица 1. Характер основной и сопутствующей патологии.
 |
Кроме того, у 19 (11,9%) из 159 оперированных наряду с двусторонними паховыми грыжами имелась сочетанная патология требующая расширения хирургического вмешательства в объеме 3-4 симультанных операций. Наиболее частой сочетанной нозологией являлась пупочная грыжа, которая была диагностирована у 13 (68,4%) из 19 больных. Такая частота встречаемости первичных грыж однозначно связана со слабостью тканей передней брюшной стенки. По всей видимости, сочетание двусторонней паховой грыжи с дефектом апоневроза в области пупка следует расценивать, как синдром, имеющий свои патолого-анатомические закономерности.
Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров
 |
Послеоперационные вентральные грыжи имели место у 3 (15,8%) из 19 больных, при чем у одного из них в дополнение ко всему был выявлен калькулезный холецистит. Водянка яичка в качестве дополнительной патологии диагностирована у 2 (10,5%) мужчин. Одному больному (5,3%) с двумя большими пахово-мошоночными грыжами в качестве симультанной операции был иссечен кожно-жировой лоскут и выполнена абдоминопластика.
Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургического лечения таких грыж традиционными "натяжными" методиками сопровождаются большим числом рецидивов достигающих 25 - 40% и не могут быть признаны удовлетворительными (6,10). С другой стороны использование лапароскопической техники в лечении таких грыж с сильно разрушенной анатомией паховых колец и большими грыжевыми мешками ограничено из-за значительных технических трудностей. В нашем исследовании из 159 пациентов у 27 (16,98%) имелись большие и гигантские паховые и пахово-мошоночные грыжи (Табл.2).
 |
| Рис.1 Вид больного с двусторонней паховой грыжей |
У 10 из этих 27 больных отмечено наличие гигантских паховых грыж с двух сторон. При этом в 2 случаях имела место двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа. У остальных 23 пациентов мы наблюдали наличие большой пахово-мошоночной грыжи с одной стороны и небольшой грыжи в противоположной паховой области (рис.1). Рецидивные паховые грыжи больших размеров были диагностированы всего у 7 из 27 больных.
Из сочетанной хирургической патологии среди этих 27 больных были 4 пупочные, одна вентральная грыжи, одна водянка яичка и больной с кожно-жировым фартуком, что было отмечено выше.
68% оперированных больных были преклонного и старческого возраста, что отразилось на числе сопутствующей патологии. Большинство из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и т.п. (Табл.3).
| Сопутствующие заболевания | Число больных |
| Хроническая ИБС | 68 |
| Гипертоническая болезнь | 188 |
| Хронические заболевания легких | 46 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки | 12 |
| Заболевания желез эндокринной системы | 14 |
| Сахарный диабет | 21 |
| Хронический пиелонефрит | 17 |
У некоторых больных имело место сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому количеству больных в таблице.
Технические аспекты операций
Операцию выполняли под ЭТН. Положение больного на спине в положении Тренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. При таком положении внутренние органы смещались вверх, освобождая паховые область. Хирург и видеоассистент размещались в изголовье больного. Монитор устанавливали в ногах больного справа от стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагалась слева от операционного стола.
Операцию выполняли из трех проколов. Первый - для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использовал двуручную технику, ассистент обеспечивал визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогал удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.
После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинали с рассечения брюшины в правой паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двустороннем поражении, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга. Разрез брюшины делали полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровывали вниз до начала грыжевого мешка. Препаровку тканей в зоне медиального кольца производили до лонной кости. При косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представляет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика. Во время отделения мы всегда контролировали целостность семявыносящего протока и сосудистых сплетений канатика. При прямых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. Выделение брюшины произвдили до уровня бедренной ямки. Герниопластика выполнялась по методике Corbitt (15). Сетчатый протез с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Нижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Это обеспечивало дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. Фиксацию сетки производили грыжевым стэплером через 12 мм троакар. Скрепки накладывали по наружно - верхнему контуру сетки, фиксируя ее к плотным структурам. При накладывании скобок избегали "критических зон" в области прохождения нижних эпигастральных сосудов, в зоне "рокового треугольника, в местах нахождения ветвей n. Ilioinguinalis, n. Genitofemoralis, lateral fevoral cutaneus n. и др. Не закрывая брюшину, начинали аналогичную операцию на противоположной стороне.
Особенности техники билатеральной герниопластики
Во время препаровки тканей в области лона мы выходили в предпузырную клетчатку, частично мобилизовали мочевой пузырь, отводили его вниз выходили на противоположную паховую область. После установки сетки с контрлатеральной стороны, медиальные края обеих сеток, как правило находились в непосредственной близости. Это позволяло сшивать их между собой, что по нашему мнению создавало дополнительную точку фиксации сеток (рис.2).
 |
| Рис.2 Установка сетчатых трансплантантов с двух сторон во время лапароскопической герниопластики |
Кроме того, такая широкая мобилизация в 16 случаях позволила нам закрыть обе паховые области единым большим сетчатым трансплантантом, проведенным за мочевым пузырем по лоно-подвздошному тракту. Операцию заканчивали восстановлением целостности брюшины. К сетке предбрюшинно подводили дренажную трубку, которую выводили через 5 мм прокол брюшной стенки.
Особенности техники герниопластики при больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах
При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности. В таких ситуациях мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области (рис.3,4).
 |
| Рис.3.Вид грыжевого мешка, выделенного через мини-разрез в процессе выполнения открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики |
Канатик дренировали, оставляя в элементах резиновый выпускник, который выводили через отдельный разрез мошонки.
 |
| Рис.4. Грыжесечение. Открытый этап комбинированной лапароскопической герниопластики |
Целостность канатика восстанавливали непрерывным проленовым швом. В случаях если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. Однако, при этом изменяется анатомия паховых ямок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции.
 |
| Рис.5. Завершение открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики. Вид послеоперационного шва |
После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции (рис.5). Брюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. Отсутствие грыжевого мешка значительно сокращало время этого этапа операции. Операцию заканчивали перитонизацией сетки и дренированием предбрюшинного пространства.
 |
| Рис.6. Тот же больной после лапароскопической герниоплатики справа и комбинированной лапароскопической герниопластики слева |
Результаты
Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 159 больных. При этом в зависимости от степени разрушения пахового канала и размера грыжевого выпячивания мы использовали различные методики лапароскопической техники. Так у 132 больных с обычными размерами паховых грыж с обеих сторон был использован только лапароскопический доступ (ЛГП). В 19 случаях, когда имело место сочетание большой паховой грыжи с контрлатеральной грыжей обычных размеров, мы выполняли комбинированную лапароскопическую герниопластику (КЛГП) с одной и лапароскопическую герниопластику с другой стороны соответственно.
Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации
 |
В 8 случаях была выполнена билатеральная комбинированная лапароскопическая герниопластика. Время, затраченное на выполнение ЛГП колебалось от 37 до 118 минут и составило в среднем 45+16 минут.
| Характер герниопластик | Время операции | Интраоперационные осложнения | Послеоперационный койко-день |
| ЛГП+ЛГП | 45 +/- 16 мин | нет | 1,5 +/- 0,7 |
| КЛГП+ЛГП | 68 +/- 17 мин | нет | 2,0 +/- 1,5 |
| КЛГП+КЛГП | 87 +/- 19 мин | нет | 2,4 +/- 1,3 |
Как видно из таблицы наибольшее время требовалось на выполнение комбинированных лапароскопических герниопластик. Так КЛГП с двух сторон в среднем занимала почти в два раза больше времени, чем билатеральная ЛГ.
У 19 больных наряду с двусторонней герниопластикой были выполнены различные дополнительные симультанные операции. В 16 случаях была произведена открытая герниопластика по поводу пупочных (13) и вентральных (3) грыж. При наличии множественных грыж передней брюшной стенки мы придерживались определенной интраоперационной тактики. В подавляющем большинстве случаев первым этапом выполняли открытую герниопластику пупочной или вентральной грыжи. После выделения грыжевого мешка, грыжесечения и выделения краев апоневроза отдельными швами ушивали грыжевой дефект, оставляя небольшое "окно", через которое устанавливали порт для введения лапароскопа. После этого уже под контролем зрения устанавливали дополнительные порты и выполняли лапароскопическую герниопластику. Рану на время закрытых этапов операции закрывали салфетками с диоксидином. После завершения лапароскопического этапа возвращались к открытой операции. Дефект апоневроза ушивали наглухо, формировали дупликатуру. Герниопластика по Мейо была выполнена в 13 случаях, в 2 – герниопластика вентральных грыж местными тканями. В одном случае у больного с большой вентральной грыжей после лапаротомии, с сопутствующими калькулезным холециститом и двусторонней грыжей мы для укрепления брюшной стенки использовали сетчатый трансплантант "Vipro II", Eticon (рис.7).
 |
| Рис.7. Сетчатый трансплантант "Vipro – II" подготовлен для пластики вентальной грыжи. Симультанный этап операции |
В этом случае операцию начинали с закрытых этапов. Использовали прием "открытого" введения порта для лапароскопа через небольшой разрез в области пупка. После наложения пневмоперитонеума в типичных местах устанавливали порты для герниопластики. После установления и перитонизации сеток переходили к следующему вмешательству – холецистэктомии. Для этого дополнительно устанавливали два порта – 10 мм в эпигастрии и 5 мм в правом подреберье. В качестве третьего порта для введения граспера использовали уже имеющийся правый 5 мм порт оставшийся от герниопластики (рис.8).
 |
| Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях |
Технически использование удаленного или "мигрирующего" порта не усложняет выполнение холецистэктомии, поскольку зажим, введенный в этот порт, используется только для экспозиции пузыря. Операцию заканчивали дренированием Винслова отверстия, дренажную трубку выводили через боковой 5 мм разрез после удаления троакара. После завершения лапароскопических этапов приступали к открытой герниопластике по поводу вентральной грыжи. Выделяли грыжевой мешок, выполняли грыжесечение, иссекали рубцовые ткани. Далее производили рассечение апоневроза брюшной стенки. Нижние листки апоневроза и остатки брюшины ушивали. Сетчатый трансплантант укладывали под мышцы поверх ушитого нижнего листка и фиксировали его отдельными сквозными швами (рис.9). После этого апоневроз ушивали над сеткой.
 |
| Рис.9. Сетчатый трансплантат укрывает грыжевой дефект |
Герниопластика пупочной грыжи удлиняло операцию не более чем на 15-18 минут. Герниопластика по поводу вентральных грыж требовало соответственно значительно большего времени от 35 до 98 минут.
Абдоминопластика с иссечением кожного-жирового лоскута
у одного больного была выполнена нами также вторым этапом после двусторонней комбинированной герниопластики. Операция продолжалась 178 минут.
Операцию Винкельмана по поводу водянки яичка в одном случае выполняли после завершения билатеральной лапароскопической герниопластики. Во втором случае у больного с большими пахово-мошоночными грыжами с обеих сторон операцию по поводу водянки яичка производили во время открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики.
В одном случае двусторонняя герниопластика сочеталась с резекцией левого яичника, передней кольпоперинеорафией, имплантацией сетки "Gyne Mesh soft", конизацией шейки матки. Ко второму этапу операции была привлечена бригада гинекологов. Общее время, потраченное на симультанную операцию, составило 128 минут.
Симультанные вмешательства в объеме 3 – 4 операций были выполнены нами без серьезных интраоперационных осложнений. Среднее время затраченное на их выполнение колебалось от 56 до 178 минут и зависело в основном от характера и объема третьей симультанной операции.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. В подавляющем большинстве случаев больные были активизированы на первые сутки после операции. В применении наркотических обезболивающих средств не было необходимости, за исключением больных с оперированными вентральными грыжами.
Длительность послеоперационного периода после билатеральных лапароскопических герниопластик колебалась от 2 до 4 дней. Как видно из таблицы 5 комбинированные вмешательства сопровождались незначительным удлинением послеоперационного периода. Значительно удлиняли сроки послеоперационного лечения симультанные операции включающие большие по объему открытые герниопластики выполняемые по поводу вентральных грыж, абдоминопластика и кольпоперинеорафия.
Длительность послеоперационного периода у этих больных составляла от 6 до 10 дней, что также соответствовало срокам необходимым для реабилитации после открытого этапа операции.
Осложнение в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 больных (8,8%). 13 (8,1%) из них были связаны с особенностями техники лапароскопической герниопластики. В одном случае (0,62%) осложнение возникло после третьей симультанной операции. Повторная операция понадобилась в одном случае.
Наиболее частым и характерным осложнением герниопластики были ложные кисты семенного канатика, которые возникли у 10 из 14 больных. Клинически это проявлялось появлением в проекции наружного пахового кольца округлого неболезненного образования туго-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость.
| Характер осложнения | Характер симультанной операции | |||
| 2-х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ) | КЛГП + ЛГП | 2-х КЛГП | 2-х КЛГП + иссечение кожно-жирового лоскута | |
| Ложная киста канатика | 7 | 3 | ||
| Нагноение ран | 1 | |||
| Орхоэпидидимит | 1 | |||
| Гематома по ходу канатика | 1 | |||
| Кровотечение в рану | 1 | |||
| Всего | 14 (8,8%) | |||
Из 10 больных с ложными кистами в 8 случаях потребовалась пункция содержимого кисты и эвакуация экссудата. В 3 из них – от 3 до 5 пункций в течение 1-2 недель. У остальных 3 больных кисты редуцировались самостоятельно в сроки от 2 до 4 недель.
Нагноение раны в области стояния 12 мм порта возникло у одного больного. Как правило, это осложнение не влияет на сроки полеоперационного лечения и требует только местного лечения раны в амбулаторных условиях.
Гематома по ходу канатика возникла у одного больного после двусторонней комбинированной лапароскопической герниопластики по поводу больших пахово-мошоночных грыж. При этом сначала гематома возникла через 7 дней после выписки из стационара с одной стороны, а через 15 дней с другой. При осмотре больного гематомы были уже в стадии организации сгустков. На УЗИ хорошо видна картина организованных сгустков в стадии плотного инфильтрата с одной стороны и эхо признаки более рыхлой, разряженной ткани с другой (рис 10).
 | |
| свежая гематома | гематома в стадии организации |
| Рис.10. Картина УЗИ у больного с гематомами паховых каналов | |
Признаков скопления свободной жидкости на обеих снимках нет. Причиной этого осложнения явился, по всей видимости, недостаточный гемостаз раны и неадекватное дренирование пахового канала. Под действием противовоспалительной терапии гематомы организовались и регрессировали через 3-4 месяца.
Явления орхоэпидидимита c одной стороны на 7 е сутки после двусторонней лапароскопической герниопластики возникли у одного больного.
Кровотечение в рану возникло в одном случае. Больному была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика с двух сторон и иссечен достаточно большой кожно-жировой фартук. На первые сутки после операции возникла клиника кровотечения в рану в области абдоминопластики. Больной экстренно повторно оперирован, произведена ревизия раны, лигирование кровоточащего сосуда, дренирование подкожной клетчатки. Выписан на 10е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Болевой синдром и парестезии после операции мы выделили в отдельную группу, поскольку эти проявления не всегда можно интерпретировать, как осложнения операции.
| Болевой синдром | Характер симультанной операции | ||
| 2-х ЛГП | КЛГП + ЛГП | 2-х КЛГП | |
| Парастезии | 1 | ||
| Болевой синдром | 1 | 4 | |
| Всего | 6 | ||
Во всех случаях болевые ощущения и парестезия купировались либо под действием симптоматической терапии, либо самостоятельно в сроки от 7 дней до 8 месяцев.
Осложнения позднего послеоперационного периода
Нами прослежено 147 больных в сроки от 1 года до 13 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных (2,7%) (табл.8). Во всех случаях рецидив возник с одной стороны. Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива в трех случаях послужило смещение сетки вверх с подворачиванием нижнего ее края. Из них в двух случаях сетка была сморщена и уменьшена в размерах, что могло быть связано с местной реакцией тканей на трансплантат. Еще в одном случае был обнаружен дефект апоневроза над мочевым пузырем, медиальнее сетки. Практически речь шла о формировании новой, ранее отсутствующей надпузырной грыжи, место образования которой не было покрыто сеткой.
| Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала | Первичный диагноз | ||
| Рецидивная ПГ + прямая ПГ | 2х прямая ПГ | 2х косая ПГ | |
| Характер операции | |||
| ЛГП с двух сторон | ЛГП с двух сторон | ЛГП с двух сторон | |
| Деформация и сморщивание сетки | 2 | ||
| Смещение сетки | 1 | ||
| Надпузырная грыжа | 1 | ||
| Пролабирование предбрюшинного жира | 1 | ||
| Всего | 5 | ||
Обсуждение
Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж является сложной проблемой, поскольку сопровождается повышенным риском рецидива заболевания (16,17,18,22,24,25,27). По данным V.K.Thumbe и D.S.Evans (2001) у 10-25% больных во время лапароскопической герниопластики выявляются ранее не диагностированные грыжи с контрлатеральной стороны. В рандомизированном исследовании авторы показали, что в 28,6% случаев такие грыжи в течение ближайшего года проявляются клинически и требуют хирургического лечения. С появлением щадящих методик вопрос о необходимости одномоментной коррекции двустороннего поражения паховых каналов уже не вызывает разногласий.
До настоящего момента среди ведущих специалистов выбор оптимального метода операции при данной патологии вызывает серьезные противоречия (17,18,22,23,29). Однако, все большее число хирургов предпочитают применять "tensor – free" методики с использованием сетчатых трансплантантов и считают, что именно такие операции снижают число рецидивов заболевания (1,2,4,6,8,22,24,27,29).
Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.
Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытый доступ. Как традиционная методика она доступна широкому кругу хирургов, и не требует использования дорогой аппаратуры и специального инструментария. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе (4). Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, более травматичным вмешательством в сравнении с лапароскопическими герниопластиками, что снижает ее популярность особенно при необходимости одномоментного лечения паховых грыж с двух сторон.
Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – "the totally extraperitoneal (TEP) repair, и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – "the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair". При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной, поскольку устраняет опасность повреждения внутренних органов. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга (19).
Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более простая методика, обеспечивает широкий обзор брюшной полости, в том числе ревизию и возможность проведения одномоментной операции на противоположной паховой области. Большинство хирургов предпочитают использовать ТАРР в лечении двусторонних грыж паховой локализации (12,18,20,23,24,25,26,27,29).
Проводимый сравнительный анализ ТАРР и операции Лихтенштейна в ряде исследований показал сходные результаты по длительности операции, числу осложнений в раннем послеоперационном периоде (4).
Однако, Sarli и соавт. (2001) сравнивая результаты этих вмешательств при двусторонних грыжах паховой локализации отметили, что лапароскопический доступ при билатеральных грыжах более предпочтителен, поскольку сопровождается незначительным болевым синдромом, меньшим расходом болеутоляющих средств в процессе лечения, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.
По данным литературы интраоперационные осложнения в процессе выполнения двусторонней лапароскопической герниопластики встречаются от 1 до 7,8% случаев, число осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 13,8% - до 15,4% случаев (18). C.G. Schmedt и соавт. (2002) из Германии имея опыт 1336 симультанных билатеральных лапароскопических герниопластик (ТАРР) отметили возникновение послеоперационных осложнений у 67 больных (5%) из которых 19 (1,4%) пациентам понадобилась повторная операция.
В нашем исследовании нам удалось избежать каких-либо осложнений в процессе выполнения операций. Ранние послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лапароскопической герниопластики возникли в 8,1% случаев. Одно осложнение развилось после дополнительной симультанной операции абдоминопластики, выполненной после комбинированных лапароскопических герниопластик.
Осложнения характерные для лапароскопической герниопластики, не были тяжелыми и не представляли угрозы жизни для больных. Наиболее частым из них была ложная киста канатика (6,3%). По данным литературы подобные серомы возникают в 3,4 - 11% случаев после лапароскопической герниопластики и являются специфическим осложнением этой операции (2,12,20).
Подробно изучив причину образования ложных кист, мы пришли к выводу, что при прямых паховых грыжах, скопившаяся после удаления грыжевого мешка серозная жидкость удерживается растянутой и достаточно плотной поперечной фасцией. В ряде случаев жидкость осумковывается и формируется так называемая ложная киста или серома ложа грыжевого мешка. При косых паховых грыжах в латеральной ямке поперечная фасция не выражена, скопление жидкости происходит по ходу канатика после достаточно травматичного выделения грыжевого мешка от его элементов. С целью профилактики образования ложных кист при прямых паховых грыжах мы стали после выделения грыжевого мешка частично иссекать брюшину и поперечную фасцию грыжевого мешка, после чего к сетке забрюшинно подводили дренажную трубку. Окно в мешке и поперечной фасции обеспечивало адекватный дренаж экссудата в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При косых паховых грыжах мы устанавливали дренажные трубки не только к сетке, но и по ходу канатика и выводили их через разрез на мошонке. Эти приемы оказались эффективной профилактикой формирования сером и позволили в последние годы значительно снизить число данного осложнения.
Болевой синдром (невралгии) и парастезии в большинстве случаев бывают следствием повреждения или компрессии ветвей нервов проходящих в зоне операции при фиксации сетки скрепками. По данным литературы частота таких ощущений встречается в 3- 5,12% случаев (3,7,11,21). Снаружи от семенных сосудов и непосредственно под волокнами подвздошно-лобкового тракта находятся половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скрепок позади и ниже подвздошно-лобкового тракта могут привести к повреждению выше описанных стволов и ветвей нервов, что сопровождается невралгиями и парестезиями соответствующих зон в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем исследовании болевые ощущения в паховой области и мошонки имевшие место у 5 больных могли быть следствием повреждения ветвей бедренно-полового нерва, которые иннервируют эту зону. Длительная парестезия по внутренней поверхности бедра, возникшая у одного больного была связана, по всей видимости, с повреждением бедренного нерва. По данным R. Annibali (1995) в норме бедренный нерв находится достаточно глубоко между поясничной и подвздошной мышцами, но в ряде случаев проходит более поверхностно, и становится уязвимым при наложении скрепок в срединной области и ближе к илеопектинальной арке вблизи глубокого пахового кольца. Учитывая особенности анатомии мы стали фиксировать сетчатый трансплантант латеральнее сосудов семенного канатика накладывая скрепки только выше подвздошно-лобкового тракта и параллельно ему, что практически исключает опасность повреждения, как нервов, так и подвздошных сосудов и их ветвей.
Гематома пахового канала и мошонки после операции возникает по литературным данным в 1,52%-9,3% случаев (5,6,7,9,23,26).
В нашем исследовании гематома с двух сторон возникла у одного пациента (0,62%), которому по поводу больших пахово-мошоночных грыж была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика. Операция эта сопровождается более значительной травматизацией тканей, чем простая лапароскопическая герниопластика и вероятно в процессе открытого выделения мешка из элементов канатика недостаточный гемостаз явился причиной последующего накопления гематом в каналах. Пациент успешно пролечен консервативно. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе при выделении грыжевого мешка и адекватном дренировании пахового канала. В настоящее время мы укладываем дренажную трубку походу элементов канатика и выводим свободный конец через отдельный разрез на мошонке, что обеспечивает достаточный отток геморрагического содержимого.
Орхоэпидидимит и нагноение ран были единичными наблюдениями, не повлиявшими на сроки стационарного лечения.
Рецидив заболевания является основным критерием эффективности операции. Как было отмечено выше, больные с двусторонними паховыми грыжами относятся к "группе риска" в отношении послеоперационного рецидива заболевания. По литературным данным число рецидивов после двусторонних лапароскопических герниопластик колеблется от 0,6% до 3%. (13,16,18,24,27).
Мы получили сходные результаты, рецидив возник у 4 пациентов (2,7%). При этом у одного из них речь шла о вновь сформированной грыже надпузырной ямки, а не о дефекте в области операции. Проанализировав причины неудач, мы усовершенствовали методику установки и фиксации сетчатого трансплантата. Принципиальными моментами считаем установку нижнего медиального края сетки ниже лонной кости, фиксацию сетки не только по верхнему и наружному ее краям, но и к связке Купфера над лонной костью. Обязательно скрепляем ножки сетчатого трансплантата 2-3 скрепками. Во время перитонизации следим, чтобы натянутая брюшина не вызывала сворачивания нижнего нефиксированного края сетки. Учитывая возможность формирования "ложной грыжи" за счет липомы пахового канала, имевшей место у одного больного в нашем исследовании, мы в процессе препаровки тканей стараемся тщательно удалять имеющиеся жировые ткани в проекции внутреннего пахового кольца и по ходу канатика. Соблюдение всех нюансов операции позволили нам с 1998 года до настоящего времени избежать рецидивов заболевания.
Обращает на себя внимание, что число интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании не превышают числа аналогичных показателей после лапароскопических односторонних герниопластик, которые по данным литературы возникают в 0,57 – 17,5% случаев (1,2,3,4,5,9,12,13,20,30).
Средний койко-день, даже после двусторонних комбинированных герниопластик, выполненных по поводу больших и гиганских пахово-мошоночных грыж не превышал 2-4 дней. Значительно удлиняли стационарный этап лечения открытые этапы симультанных операций. В целом, длительность лечения после двусторонней лапароскопической герниопластики соответствовала срокам лечения после односторонней лапароскопической герниопластики.
Наши исследования подтверждают мнение F. Berndsen и соавт. 2001, что лапароскопические герниопластики при билатеральных паховых грыжах сопровождаются результатами сходными с таковыми при операциях по поводу односторонних паховых грыж.
Длительность и тяжесть течения оослеоперационного периода после двусторонних лапароскопических герниопластик включающих дополнительные симультанные операции на брюшной стенке и органах брюшной полости определялась характером и спецификой наиболее сложного и травматичного этапа такого вмешательства.
Лапароскопическая герниопластика является операцией выбора в лечении двусторонних паховых грыж. Вмешательство безопасно, малотравматично, не приводит к увеличению числа осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с односторонними аналогичными вмешательствами, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Это позволяет в случае необходимости увеличить объем симультанного вмешательства, не ухудшая результаты лечения.
Литература
- Андреев А.Л., Лукьянчук Р.М. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховой грыжей.// Неотложная и специализированная хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – 245 с.
- Белов И.Н., Лебедев Р.В. Раневые осложнения после грыжесечений с применением аллотрансплантата и без него // Неотложная и специализированная хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – с.246-247
- Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. //Современные методы лечения брюшных грыж.- Киев:Здоровье.- 2001.-280 с.
- Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика – что проще, безопаснее и надежнее, что лучше? //Актуальные вопросы герниологии. - Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с. 38-40
- Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Результаты лапароскопической герниопластики.// Актуальные вопросы герниологии.- Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- С. 45-46
- Пришвин А.П., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики при устранении пахово-мошоночных грыж //Эндоск. Хир. 2002.-№3.-с.46
- Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики. //Вест. Хир. 2003.-том.162.-№ 6.-с. 71-75
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипропиленового имплантанта.//Герниология. 2004.-№1.-с.36-40
- Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Колесников С.А., Косовский Ю.А. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре.// Актуальные вопросы герниологии.- Матер. конф., Москва, 9-10 октября, 2002.- с.66-67
- Рутенбург Г.М. Эндовидеохирургия в лечении паховых и бедренных грыж.//В кн.:Избранные лекции по эндовидеохирургии /Под редакцией академика В.Д. Федорова. – СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004.- 216 с
- Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. сПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2002. – С. 121-143
- Тимошин А.Д., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.:Триада – Х, 2003 – 216 с
- Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Феденко В.В., Ромашкин-Тиманов М.В., Ермаков Н.А. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж// Неотложная и специализированная хирургическая помощь.- Первый конгресс московских хирургов. Тез. докл. Москва, 19-21 мая 2005. – М.: ГЕОС, 2005. – с.273
- Annibali R., Camps J., Nagan R.F., Quinn T.H., Arregui M.E., Fitzgibbons R.J. // Anatomical Considerations for Laparoscopic Inguinal Herniorraphy. В кн.:Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. – Под ред. Arregui, Fitzgibbons R.J., Katkhouda J.N., Mckernan J.B., Reich H. – Изд. Springer –Verlag., 1995.- p. 409-425
- Corbit J.D. Transabdominal preperitoneal herniorraphy // Surg. Laparosc. Endosc. – 1994.- Vol. 4 – p. 411
- Berndsen F., Petersson U., Montgomery A. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias--short and late outcome.//Hernia.- 2001.-vol 5.-№ 4.- p. 192-195
- Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
- Krahenbuhl L., Schafer M., Schilling M., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach? //Surg Laparosc Endosc.- 1998.- vol.8.-№4.- p.313-318 prospective evaluation of 1,487 patients.// Eur J Surg.- 2002.-vol. 168.-№3.- p.150-153
- Liem M.S., van Steensel C.J., Boelhouwer R.U., Clevers G.J., Mejer W.S., Vente L.S., van Vroonhoven T.J. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. //Am. J. Surg.- 1996.-vol. 171.- p. 281-285
- Ridings P., Evans D. S. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve. //J.R.Coll.Surg.Edinb.- 2000.-vol.45.- p. 29-32
- Seid A.S., Fmos E. Entrapment neuropathy in laparo-scopic herniorraphy. //Surg. Endosc. –1994.- vol.8.-p.1050-1053
- Sarli, L., Iusco D.R., Sansebastiano G., Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach.// Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech.- 2001.- vol.11.-№ 4.- p. 262-267
- Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., Giunta A. Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty.//Acta Biomed Ateneo Parmense.- 1997.- vol.68. № 1.-2.- P.5-10
- Schmedt, C. G., Daubler P., Leibl B. J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center.// Surg-Endosc. – 2002.- vol. 16.- № 2.- p. 240-244
- Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs.// Am.Surg.- 2001.- vol.67.- vol.2.- p. 155-158
- Schulz C., Baca I., Gotzen V. Laparoscopic inguinal hernia repair. A review of 2500 cases. // Surg. Endosc. – 2001.- v.15.- № 6.- p. 582-584
- Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs.// Am. Surg. – 2001.- vol. 67.- № 2.- p. 155-158 Surg. Endosc. – 2001.- v.15.- № 6.- p. 582-584
- Thumbe V.K., Evans D.S. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial.//Surg Endosc.- 2001.- vol. 15.- № 1. – p.47-49
- Velasco J.M., Gelman C., Vallina V.L. Preperitoneal bilateral inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic. //Surg Endosc.- 1996.- vol.10.- № 2.- p.122-127
- Wilson M.S., Deans G.T., Brough W.A. Prospective trial compaing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia //Brit. J. Surg.- 1995.-vol. 82.- p. 274-277
