радикальное средство от ожирения

В наши дни более 1 млрд человек на планете имеют избыточный вес, из них 300 млн страдают ожирением. По определению ВОЗ, это неинфекционная эпидемия конца XX - начала XXI века. Хирургия ожирения в экономически благополучных странах развивается фантастическими темпами. Пусть с большим опозданием, но понимание того, что морбидное ожирение - это хирургическое заболевание, постепенно приходит и в Россию. Об этом наша беседа с президентом Общества бариатрических хирургов, членом совета Международной федерации хирургии ожирения, хирургом Центра эндохирургии и литотрипсии, доктором медицинских наук Юрием ЯШКОВЫМ.

- Юрий Иванович, насколько хирургия ожирения сегодня востребована у нас и за рубежом?
- Недавно бариатрическая хирургия признана лидирующим направлением в хирургии США, где ежегодно выполняется свыше 100 тыс. операций, направленных на снижение избыточного веса. На недавнем Европейском конгрессе Международной федерации хирургии ожирения (IFSO) в Праге говорилось о том, что если бы сегодня была поставлена задача прооперировать всех пациентов с ожирением, которым показано хирургическое лечение, на это не хватило бы ни персонала, ни оснащения клиник планеты. Для людей, заметно выделяющихся из общей массы своими габаритами, во всем мире сегодня практически существует лишь два пути: оставить все так, как есть, и тешить себя иллюзиями о чудодейственных средствах либо принять непростое, но вполне перспективное решение об операции, если не получается решить проблему обучением, диетами, психотерапией, упражнениями. Например, в нашем Центре эндохирургии и литотрипсии, который возглавляет заслуженный врач РФ, профессор Александр Бронштейн, выполняют все виды бариатрических операций, и число их каждый год удваивается. В июле этого года в С.-Петербурге прошел III Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Помимо Москвы и С.-Петербурга сегодня операции, направленные на снижение избыточного веса, выполняют на Ставрополье, в Самаре, Перми, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Уфе, Пскове, Барнауле, Калининграде, Хабаровске, Красноярске, Сургуте, Южно-Сахалинске, и этот список можно будет продолжать. Созданное в России в 2000 г. Общество бариатрических хирургов входит в состав Международной федерации хирургии ожирения, насчитывающей сегодня 32 национальных сообщества.

- Ожирение - проблема цивилизованного мира, удел экономически развитых стран. Получается, что Россия по числу тучных людей входит в элитную группу?
- Скорее, постепенно приближается к ней. И у нас в связи с этим уже идет речь о социальной и экономической проблеме государственного масштаба. Ожирение резко влияет на показатели смертности, способствует развитию гипертонии, сахарного диабета, синдрома апноэ во время сна, заболеваний суставов, позвоночника, вен нижних конечностей и т.д. Неустроенность в социально-бытовом плане, снижение работоспособности, профессиональная дискриминация, трудности с подбором одежды, сексуальные расстройства, депрессии - это неполный перечень проблем, которые мешают людям чувствовать себя полноценными членами общества.

- Средства массовой информации продолжают пестреть рекламой многочисленных схем для быстрого похудения. Имеются ли консервативные методики и препараты, реально способные помочь при ожирении?
- Существуют также обучающие программы для людей, страдающих избыточным весом, методы психотерапии, диетотерапии, допущенные к применению лекарственные препараты (орлистат, сибутрамин). Все они направлены на то, чтобы изменить соотношение потребления и расхода энергии в организме в желательную сторону. Формулу снижения массы тела «меньше ешь и больше двигайся» никто не отменял, но работает она лишь тогда, когда пациент, решив пересмотреть свой образ жизни, следует этой формуле всю последующую жизнь. В отсутствии долгосрочного результата лечения диетами и быстродействующими схемами в итоге оказывается виноват сам пациент, не соблюдающий необходимые рекомендации. По мере накопления избыточной жировой массы зависимость от еды постоянно возрастает, и это происходит на фоне прогрессирующего обездвиживания. Удержание результата - самая сложная часть в этих программах. Достаточно сказать, что при морбидном ожирении (то есть у лиц с индексом массы тела свыше 40) 95% пациентов, даже те, кто добился первоначального результата, восстанавливают утерянный вес уже к концу первого года.

- Итак, на сегодняшний день при клинически выраженном ожирении эффективные методы лечения предлагает только хирургия?
- Это действительно так. Добиваться значительного снижения массы тела и удерживать результат на протяжении многих лет удается лишь путем изменения анатомии пищеварительного тракта. Сейчас мы предлагаем 4-5 оперативных методик для лечения ожирения. Они различаются по степени риска, сложности, допустимым возможностям, но чем сложнее решение, тем больше шансов на перспективу.

- Не могли бы вы более подробно рассказать о широко рекламируемых внутрижелудочных баллонах?
- Я был в числе первых российских специалистов, прошедших обучение данной методике за рубежом. Это самое простое, но далеко не самое эффективное решение, которое мы можем сейчас предложить. Лечение с помощью баллонов нельзя назвать в полном смысле слова хирургической операцией - установка и удаление баллона производится через гастроскоп. Силиконовый баллон объемом 400-700 мл устанавливают в желудок сроком на 4-6 месяцев. Занимая часть объема желудка, баллон способствует уменьшению объема потребляемой пищи. Ориентировочно в среднем пациент теряет треть избыточного веса, но окончательный результат для каждого человека заранее непредсказуем. Сегодня мы предлагаем установку баллона лишь при начальных стадиях ожирения, а также в качестве первого этапа лечения пациентов с высоким хирургическим и анестезиологическим риском, например у людей с массой тела более 200 кг. Но лечение с помощью баллонов, каким бы простым и привлекательным оно ни казалось, не может являться альтернативой более сложным видам хирургического лечения.

- Какие операции, направленные на снижение массы тела, сейчас применяются в стране и чем определяется выбор вмешательства?
- К наиболее простым относится лапароскопическая операция бандажирования желудка. С помощью силиконовой манжеты желудок делится на две части. Верхняя, малая часть, при заполнении во время еды дает сигнал насыщения, и в результате систематического ограничения объема еды пациент теряет в весе. Конструкция системы позволяет регулировать степень снижения массы тела и комфортность питания. Методика проста, но она подходит не всем: примерно 15-20% пациентов умудряются «перехитрить» перетянутый желудок. В течение первого года человек должен иметь возможность 2-3 раза обратиться в клинику, где была сделана операция. Тем, кто настроился именно на это вмешательство, следует свыкнуться с мыслью о наличии в организме инородного материала.

- Одной из первых применяемых вами операций была вертикальная гастропластика. Каковы ее результаты?
- Да, вертикальная гастропластика применяется нами с начала 90-х годов, но сейчас мы делаем ее все реже - за последние годы в нашем арсенале появились более эффективные и «комфортные» операции. Потеря веса после вертикальной гастропластики начинается быстро и к 1 -2 годам достигает в среднем 60% от избыточной массы тела. Однако немалая часть пациентов не удерживает результат в сроки после 3-5 лет. Сегодня в нашей клинике вертикальную гастропластику также выполняют лапароскопическим методом, но на эту операцию мы проводим тщательный отбор пациентов.

- Ну вот мы и добрались от простого к сложному, кажется, до самых эффективных операций...
- В течение последних 2-3 лет в нашей клинике применяют наиболее сложные технологии, которые, с одной стороны, дают пациенту достаточно комфортно питаться, а с другой - обеспечивают устойчивый в долгосрочной перспективе результат. Речь идет о комбинированных операциях, при которых наряду с уменьшением объема желудка потеря веса происходит за счет мальабсорбции, в той или иной степени.
При гастрошунтировании (не пугать с кишечным шунтированием!) желудок разделяется на две части, но пища попадает только в малую часть, откуда поступает непосредственно в тонкую кишку, минуя «большой» желудок. Пациент значительно ограничен в объеме потребляемой пищи, но во многом это происходит за счет утраты интереса к еде. Операция гастрошунтирования приводит к потере примерно 70% лишнего веса, но тем, кто ее перенес, необходимо постоянно принимать витаминные и минеральные добавки.
И наконец, в течение последнего года мы провели первую в России очень успешную серию из 36 операций билиопанкреатического шунтирования. Мы взяли на вооружение модификацию этой операции, разработанную в начале 90-х годов Д.С.Хесс и Д.У.Хесс (D.S.Hess и D.W.Hess) в США и П.Марсо (P.Marceau) в Канаде. При этой операции желудок из объемного мешка превращается в узкую трубку с сохранением его резервуарной функции, а реконструкция тонкой кишки приводит к избирательной мальабсорбции жиров и сложных углеводов (крахмалы). Сегодня мы уже знаем 10-летние результаты применения этой операции за рубежом, и они впечатляют: в среднем пациенты теряют до 75% избыточной массы с удержанием результата в сроки 5-10 лет. При этом уже с третьей недели после вмешательства человек может питаться свободно, принимая ежедневно минеральные и витаминные добавки.

- Это очень серьезный прорыв в лечении ожирения.
- И не только. Как специфический эффект билиопанкреатического шунтирования отмечена ее практически 100-процентная результативность при сахарном диабете 2-го типа. Это означает предсказуемое достижение стойкой ремиссии диабета без приема сахаро-снижающих препаратов и без каких-либо ограничений в питании! И наконец, выраженное снижение содержания холестерина в крови за счет мальабсорбции жира, наблюдаемое после билиопанкреатического шунтирования, - это основа профилактики атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Одномоментное хирургическое вмешательство вполне может стать альтернативой многоплановому и не всегда эффективному лечению пациентов с метаболическим синдромом, для которых инфаркт, инсульт, заболевания периферических сосудов уже не за горами.

- Ваши потенциальные оппоненты могут сказать, что гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование - большие, травматичные, калечащие операции...
- В любом хирургическом вмешательстве заложена определенная степень риска. Конечно, риск проведения операций у наших тучных пациентов однозначно имеется. А разве те, кто весит, например, более 150 кг, или те, кто страдает сахарным диабетом 2-го типа, не подвергают себя риску каждый день, оставаясь без должной помощи? От хорошей ли жизни они обращаются к хирургам? Или от безнадежности? Операция дает им возможность перейти в принципиально иное качество жизни, быть полезными для своих близких, получить новые социальные возможности. После вмешательства мы видим совершенно других людей, и это вовсе не калеки и не инвалиды.

- Что сегодня сдерживает развитие хирургии ожирения в России?
- Прежде всего то, что ни население, ни многие медики в нашей стране до сих пор не осознали, что морбидное ожирение - это хирургическое заболевание и по-другому пока не лечится. Идея выполнения сложных операций «для похудения» не всегда находит поддержку и понимание у многих руководителей, определяющих политику лечебных учреждений.
Уже пора осознать, что как бы ни была проста формула снижения избыточного веса «меньше ешь и больше двигайся», в реальной жизни она не срабатывает. Сегодня все сходятся во мнении, что ожирение - это болезнь. Поэтому хирургия ожирения не должна и не может рассматриваться как косметическая. Особая специфика бариатрической хирургии состоит в том, что объект нашего воздействия - не больной орган, а больной человек, и в итоге он становится здоровым и социально реабилитированным. К сожалению, наши пациенты, многие из которых малообеспеченными инвалидами, не могут сегодня рассчитывать на страховую медицину - такой статьи в ней просто не существует.

- Какими вы видите перспективы развития медицины ожирения, в частности хирургии ожирения в нашей стране?
- Эпидемия ожирения в России неизбежна так же, как и во всем цивилизованном мире. Возможно, когда-либо будут синтезированы высокоэффективные гормональные или другие средства, доступные широким слоям населения. Есть основания возлагать надежды на генную инженерию. Но многие наши современники, страдающие избыточной массой тела, до этого просто не доживут. Следовательно, надо пользоваться теми методами лечения, которые имеются в нашем распоряжении сейчас. При морбидном ожирении это хирургические методы. Сегодня все виды бариатрических операций выполняются, в том числе и у нас, с применением малоинвазивных лапароскопических методов, за ними, вероятно, и будущее в обозримой перспективе.

Беседу вел Альберт ХИСАМОВ
05.11.2004