Идеология современной системы профилактики инсульта

Широков Евгений Алексеевич
Евгений Алексеевич Широков
Врач-ангионевролог, руководитель службы "СТОП-Инсульт", заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
направление Неврология
Отделение: служба "Стоп-Инсульт"

В конце XX века для большинства стран мира ведущей медицинской проблемой стали хронические неинфекционные заболевания. Принципиальная новизна ситуации характеризуется тем, что соотношения основных причин смерти коренным образом изменились за короткий по историческим меркам период времени - 50-80 лет [1]. Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) вышли на первое место по заболеваемости, смертности, причин госпитализации и, вероятно, в ближайшем будущем станут единственным значимым препятствием для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Парадокс заключается в том, что увеличение средней продолжительности жизни, достигнутое ценой небывалого усложнения медицинских технологий, сопровождается ростом заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ). В последние годы в США каждая 18 смерть связана с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). В нашей стране заболеваемость ИИ увеличивается примерно на 0,5% в год. Эта тенденция  еще более демонстративна в сравнении с инфарктом миокарда (ИМ) [2]. Высокая превентивная эффективность коронарной ангиопластики, современные стандарты оказания неотложной помощи больным ИБС в последние годы сделали эту разницу еще более заметной. Подобного положительного результата не удается получить в отношении инсульта. Профилактические программы, направленные на предупреждение ОНМК часто ограничиваются антигипертензивной и простейшей антитромботической терапией, не учитывающей всего многообразия причин и механизмов ИИ [2,3]. Системный и селективный тромболизис  остается привилегией небольшого числа хорошо организованных медицинских центров и существенно не изменяет статистики нарастающего числа ОНМК. Что будет дальше? Средний возраст первого инсульта в России приближается к 63 годам, а в большинстве европейских стран превышает 70 лет [1]. При относительно низкой продолжительности жизни средний житель страны быстро стареет (в 2011 г. средний возраст составил 38,9 лет). Каждый пятый россиянин (30,7 млн человек на 1 января 2010 г. по официальным данным Росстата) - в пенсионном возрасте [1,4]. Подобные сопоставления означают, что уже сегодня риску сосудистых катастроф подвержен обыкновенный среднестатистический гражданин РФ. Создание современной эффективной системы предупреждения сосудистых катастроф становится национальной проблемой, которая может быть решена только на основе идеологии, учитывающей организационные, научные и практические решения, направленные на снижение заболеваемости ОНМК. При этом организационные и практические меры по предупреждению инсульта могут быть адекватными только после глубоких научных обобщений - принятой учеными и практическими врачами идеологии.

Основой научной составляющей современных представлений о методах профилактики инсульта стали традиционные и новые концепции, отражающие систему взглядов ученых и практических врачей на причины, механизмы, течение и исходы ОНМК. Принципиально важно, что новые концепции получили развитие в рамках относительно нового междисциплинарного направления - кардионеврологии, что позволило не только расширить представления специалистов о природе инсульта, но и добиться консенсуса между кардиологами и неврологами по принципиальным вопросам ведения больных с аритмиями, артериальной гипертонией, гиперкоагуляционными синдромами [5,6,7]. Благодаря междисциплинарной интеграции в рутинную практику обследования больных с высоким риском ОНМК вошли такие методы исследования как эхокардиография (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование (ХМ), коронарография, функциональные пробы и др. Гетерогенность инсульта многократно усложняет диагностические и лечебные задачи, стоящие перед врачом. Специалисты выделяют более 60 причин острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), из которых не менее 20 - кардиальные [8]. Другие причины обусловлены изменениями свойств крови (гемостаза, реологических характеристик, свойств форменных элементов, биохимических параметров и др.) и сосудов (атеросклероз, васкулопатии) [7,8]. Развитие концепции гетерогенности ОНМК привело к выделению патогенетических подтипов ИИ - чрезвычайно продуктивной идеи, обосновавшей дифференцированные подходы к превентивному лечению. За рубежом, согласно классификации ТОАST, принято дифференцировать следующие подтипы ИИ:

  • атеротромботический (АТИ)
  • кардиоэмболический (КЭИ)
  • лакунарный (ЛИ)
  • инсульт другой установленной этиологии
  • инсульт неустановленной этиологии [9]

АТИ ассоциируется с образованием тромбов в атеросклеротически измененных крупных артериях, снабжающих головной мозг. КЭИ обусловлен кардиогенной тромбоэмболией, чаще всего связана с фибрилляцией предсердий (ФП). Считается, что ЛИ возникает как результат гипертонической микроангиопатии, хотя в некоторых наблюдениях кардиоэмболическая природа ЛИ представляется не менее убедительной [10]. В нашей стране, кроме того, принято выделять гемодинамический ишемический инсульт (ГИ), который развивается как результат несоответствия между потребностями головного мозга в кровоснабжении и гемодинамическими возможностями сердечно-сосудистой системы на фоне ее структурных изменений [5,6,7]. В некоторых случаях есть все основания диагностировать инсульт, развивающийся по механизму гемореологической микроокклюзии - микроциркуляторный инсульт (МИ) [5,6,11]. Блокада микроциркуляции может возникнуть при полицитемии, обезвоживании, увеличении вязкости крови и других состояниях, способствующий возникновению микроциркуляторного блока.

Соотношения патогенетических подтипов ишемических инсультов меняются в зависимости от возраста и пола. У молодых преобладают кардиальные причины церебральной ишемии, у пожилых пациентов - механизмы, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями [1,11,12].  АТИ преобладает в структуре ОНМК (30-35%). На втором месте - кардиоэмболические инсульты (20-28%). В последние годы обнаруживается все более отчетливая тенденция к увеличению доли КЭИ среди всех форм ОНМК.

Концепция гетерогенности инсульта играет важнейшую практическую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Детальное изучение патогенеза заболеваний, приводящих к ОНМК, позволяет судить о характере будущего инсульта. Это значит, что становится определенным и целенаправленным объем необходимого для оценки опасности обследования, и, главное, формируется патогенетически обоснованное направление превентивного лечения. Разработка концепции гетерогенности ИИ несомненно повышает достоверность индивидуального прогноза, поскольку позволяет определить «ответственные» за ОНМК клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные синдромы.

Сущность концепции репрезентативных синдромов заключается в том, что множество факторов риска (ФР) и возможных путей патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы фокусируется в четыре синдрома, идентификация которых представляет собой достаточно простой для врача технологический процесс [5,11]. Артериальная гипертензия, аритмия, гиперкоагуляция крови и атеросклеротический стеноз крупных артерий - синдромы, непосредственно связанные с развитием инсульта. Способность РС «представлять» патологические процессы различной этиологии можно проиллюстрировать на примере гиперкоагуляции (ГК) - склонности крови к внутрисосудистому свертыванию. Этот клинико-лабораторный синдром, можно верифицировать с помощью лабораторных тестов (МНО, АЧТВ и др.), он может иметь клинические проявления (тромбозы, тромбоэмболии, сосудистые события) или существовать латентно. Множество причин способствует ГК: наследственные и приобретенные коагулопатии, атеросклероз, болезни крови, интоксикации, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, прием лекарственных препаратов и т.д. Лабораторные тесты лишь представляют врачу факт существования опасных сдвигов в системе гемостаза, которые могут быть непосредственно связаны с ИИ. Примерно так же представляют сложные и многогранные патологические процессы и другие РС. Артериальная гипертензия (АГ) может иметь множество причин и разнообразие механизмов, но факт повышения АД устойчиво ассоциируется с сосудистыми событиями. Принципиально важно, что рандомизированные клинические испытания (РКИ) лекарственных средств направлены на коррекцию именно этих синдромов: антигипертензивные средства ориентированы на изменения гемодинамических показателей, антикоагулянты - на изменения в системе гемостаза и т.д. Протоколы РКИ содержат сведения о влиянии репрезентативных синдромов на исходы заболевания (конечные точки) и позволяют судить о снижении абсолютного и относительного риска при применении разных методов лечения. Обобщение результатов таких исследований стало основанием для «пятипроцентной» шкалы риска ИИ (табл.1) [11].

Таблица 1. Пятипроцентная шкала оценки индивидуального риска инсульта

Репрезентативный синдром Годовой риск инсульта, %
Артериальная гипертензия 5
Гиперкоагуляция 5
Аритмия 5
Стеноз магистральных артерий головного мозга более 50% 5

Главное достоинство шкалы - возможность оценки индивидуального годового риска инсульта. Другое, практически важное качество - удобство в повседневной работе. Врачу совершенно ясен алгоритм диагностики и оценки репрезентативных синдромов (клиническая картина, анамнез, лабораторные тесты, инструментальные исследования). Вместе с данными о РС врач получает индивидуальный прогноз. Например, один репрезентативный синдром несет с собой приблизительно 5% годовой риск инсульта (низкий риск), два - 10% (средний риск) и т.д.

Диагностика РС не противоречит концепции факторов риска, а строится на ее основе и служит ее важным практическим приложением. Множество популяционных исследований, выполненных в последние десятилетия в целях выявления наиболее значимых воздействий внешней и внутренней среды  на патогенез ОНМК, привели к открытию более чем 300 факторов риска инсульта [1,4,12]. Концепция факторов риска способствует детальному изучению этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний. Ее научный и практический потенциал далеко не исчерпан. Новые тенденции в развитии этой идеи характеризуются  смещением интересов исследователей от эпидемиологических сопоставлений (возраст, пол, курение табака и др.) в область тонких биохимических и морфологических изменений, тесно связанных с патогенезом ОНМК. Трудности выделения главных ФР в огромной массе второстепенных - главная проблема, препятствующая практическому применению ее основных положений в индивидуальных превентивных программах.

Нетрудно заметить, что современные, наиболее эффективные направления превентивного лечения больных с высоким риском ИИ, направлены на коррекцию РС (Табл. 2).

Таблица 2. Стратегии предупреждения инсульта (12 метаанализов, 106 исследований, n=210926, средний исходный головой риск сердечно-сосудистых событий 24,4%).

Антигипертензивная терапия - снижение риска повторного ИИ 25 - 28% Класс I, Уровень А
Длительная антитромботическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты) - снижение риска ИИ на 16 - 68% Класс I, Уровень А
Гиполипидемическая терапия статинами - снижение риска ИИ на 16 - 24% Класс I, Уровень А
Каротидная ангиопластика - снижение риска ИИ на 10 - 30% Класс I, Уровень А

И этот факт не выглядит случайным - предупреждение ИИ - это возможность методов лечения устранить патогенный механизм, связанный с РС. Это обстоятельство переводит туманные рассуждения о неблагоприятном действии ФР в область практических действий. Результаты РКИ высокой степени достоверности позволяет утверждать: предупреждение инсульта является технологическим процессом с предсказуемым результатом. Антигипертензивная и антитромботическая терапия - два наиболее значимых, магистральных направления превентивной кардионеврологии [3]. С артериальной гипертензией (АГ) ассоциируется около 60% всех ОНМК, не менее 20% вызовов бригад «Скорой помощи» связано с гипертоническими кризами [11]. АГ определяет развитие следующих патогенетических подтипов ишемического инсульта: лакунарного, гемодинамического, атеротромботического.  Фрамингемское исследование подтвердило, что АГ вносит самостоятельный вклад в сердечно-сосудистый риск. Метаанализ 45 проспективных исследований с численностью больных 450 тыс. показал, что при повышении систолического АД на каждые 10 мм рт.ст. риск развития инсульта возрастает в 1,95 раза (Prospective Studies Collaboration, 1995). РКИ последних лет продемонстрировали высокую эффективность современных антигипертензивных лекарств для предупреждения ИИ. Исследование PROGRESS продемонстрировало снижение риска инсульта на 28% в результате применения периндоприла и индапамида. Исследование MOSES, в котором сравнивали блокатор кальциевых каналов с эпросартаном, показало сопоставимые результаты по уровню снижения АД и преимущества сартанов в предупреждении инсульта.

Существенные изменения в последние годы произошли в тактике ведения пациентов с нарушениями ритма сердца. В патогенезе инсульта значительную роль играют частые желудочковые экстрасистолы и наджелудочковые тахикардии. Желудочковая экстрасистолия ухудшает прогноз тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [7,10,13]. Фибрилляция предсердий (ФП) создает условия для кардиогенной эмболии и является основной причиной возрастающего числа КЭИ. Известно, что вероятность инсульта у пациентов с ФП увеличивается приблизительно в 5 раз. Кроме того, после 70 лет эта форма аритмии встречается чаще, что с увеличением продолжительности жизни делает проблему более актуальной [13]. Изменения тактики ведения больных с ФП заключаются в постепенном, но уверенном расширении показаний к применению антикоагулянтов. Альтернатива - ацетилсалициловая кислота (АСК) или пероральные антикоагулянты - решается в пользу последних. Несомненные преимущества варфарина перед АСК были показаны в исследовании BAFTA среди пациентов старше 75 лет. Оказалось, что при отсутствии различий по нежелательным эффектам, в т.ч. кровотечениям, варфарин явно превосходит АСК. В последние годы с разработкой и внедрением в клиническую практику новых антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан), не требующих систематического лабораторного контроля, баланс еще больше склонился в сторону оральных антикоагулянтов. Исследования RE-LY и ROCKET-AF убедительно показали преимущества новых антикоагулянтов перед антагонистами витамина К. В результате рекомендации РКО, ВНОА и АССХ (2012 г.) ограничили показания к назначению АСК при ФП случаями, когда пациенты отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты и случаями, когда антикоагулянты не могут быть использованы по другим причинам. Рекомендации подчеркивают преимущества антитромботической терапии перед тактикой восстановления «правильного» ритма сердца.

Во многих клинических случаях безопасным и перспективным считается применение полиненасыщенных жирных кислот для снижения вероятности аритмий. В исследовании GISSI-P с численностью 11 тыс. пациентов показано, что полиненасыщенные жирные кислоты в достаточных дозах способны снижать сердечно-сосудистую смертность на 30%.

Тактика ведения больных с гиперкоагуляцией и угрозой атеротромботического инсульта (АТИ) основывается на систематическом применении антиагрегантов и статинов. В последние годы неоднократно предпринимались попытки остановиться на препарате, который сочетал бы высокую антитромботическую активность с безопасностью. Сопоставления из доступного набора антиагрегантов (АСК, клопидогрел, дипиридамол), проведенные в ходе исследования PROFESS, в целом закрепляют возможность превентивного применения АСК, предполагают сочетания АСК и дипиридамола в случае явной угрозы и оставляют дорогостоящий клопидогрел для послеоперационного (ангиопластика) ведения больных. Не исключено, что современные тенденции к расширенному применению новых антикоагулянтов в ближайшие годы распространятся за пределы проблемы кардиоцеребральной эмболии и затронут отдельные случаи атеротромботического инсульта.

Опасность АТИ инсульта бивалентна, она исходит из двух источников: склонности к образованию тромбов и провоцирующих тромбоз локальных изменений сосудистой стенки. Атеросклеротические стенозы крупных артерий головного мозга чаще всего служат субстратом для активации каскада свертывания. Стеноз чаще приводит к возникновению атеротромботического или гемодинамического инсульта. Хотя энтузиазм, связанный с каротидной ангиопластикой с целью предупреждения инсульта, в последние годы несколько уменьшился, опасность АТИ может быть существенно именно с помощью этого метода [14]. В большинстве случаев вопрос о каротидной ангиопластике рассматривается при верифицированном стенозе более 70%. Это не исключает индивидуального подхода в отноешнии больных с симптоматическими стенозами, гетерогенными активными атеросклеротическими бляшками и другими особенностями течения болезни. Несмотря на совершенствование методов ангиопластики в основе лечебной тактики предупреждения сердечно-сосудистых событий у больных с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками атеросклероза основой превентивного лечения остаются статины. Хотя превентивная эффективность статинов выше по отношению к коронарным событиям, достоверное снижение числа ОНМК является установленным фактом (результаты исследования ASCON-LLF и др).

Перспективным, быстро развивающимся направлением современной идеологии предупреждения инсульта является концепция гемодинамических кризов [11]. Представляется очевидным, что без изучения механизмов обострения болезни, внезапной перемены в ее течении, невозможно понять причины сосудистых катастроф. Не только структурные и биохимические изменения характеризуют патологический процесс, но и поведение всех условных участников сосудистых событий [15]. Это совершенно новое понятие в превентивной кардионеврологии отражает интерес исследователей к особенностям течения болезни. Нередко именно эти особенности объясняют внезапное изменение гемодинамических, гемореологических, биохимических процессов, которые с клинической точки зрения определяются как кризы. Поведение болезни, поведение больного по отношению к болезни, поведение здоровых лиц по отношению к факторам риска - это новые направления исследований, которые открывают динамические предикторы сосудистых событий [16]. Такие предикторы могут быть обнаружены и исследованы с помощью современных методов функциональной диагностики (ХМ, вариабельность сердечного ритма, суточный профиль АД, нагрузочные пробы и т.д). Динамический анализ предполагает изучение структуры цикла, амплитуды колебаний и организацию ритмов при исследовании непрерывно изменяющихся функций. В рамках концепции выделены несколько вариантов гемодинамических кризов: гипертонический, гипотонический, аритмический, микроциркуляторный, коронарный, нейроэндокринный, ангиодистонический, гемореологический. По современным представлениям, понятие криз, определяется переходом патологического процесса в режим автокаталитического обострения, непременными участниками которого становятся такие звенья патогенеза как артериальная гипертензия, гиперкоагуляция, нарушение вегетативной регуляции функций и ишемия (сердце, головной мозг, почки). Несомненно, развитие концепции гемодинамических кризов приведет к созданию более точных индивидуальных прогностических систем, разработке новых методов предупреждения сосудистых событий.

Таким образом, современные стратегии превентивной кардионеврологии основаны на своевременной и объективной диагностике ответственных за развитие инсульта синдромов и их лечебной коррекции с помощью лекарственных средств с доказанной эффективностью. Заметную  роль в предупреждении ИИ играют быстро развивающиеся методы ангиопластики, различные способы восстановления ритма сердца, лечения сердечной недостаточности. Реализация четырех главных медицинских стратегий предупреждения инсульта способна снизить абсолютный риск инсульта приблизительно вдвое, что означает возможность увеличения средней продолжительности жизни на 5 -7 лет. Однако способность методов лечения снизить вероятность инсульта является лишь превентивным потенциалом. Это понятие отражает соотношение возможностей методов лечения, продемонстрированные в хорошо организованных научных исследованиях и результатов реальной клинической практики. Например, применение варфарина у больных с ФП в РКИ показывает снижение относительного риска КЭИ на 64 - 68%. В условиях РКИ более чем у 60 - 65 % пациентов удавалось поддерживать показатель МНО (международное нормализованное отношение) в оптимальных пределах (2,0 - 3,0) и все больные принимали лекарство в установленных дозах. В реальной клинической практике этот показатель всегда ниже. В клинических испытаниях все 100% пациентов выполняют протокол исследования в отношении показаний к назначению лекарств и рекомендованных доз. На практике только 55,5% больных с ФП получали назначенный антикоагулянт  в точном соответствии с Рекомендациями Медицинского Агентства (датское национальное исследование, 2011) [17]. По данным люберецкого исследования (ЛИС-2) среди больных, перенесших ОНМК 24,3% страдали ФП и имели прямые показания к назначению оральных антикоагулянтов [18]. На практике никто из этих пациентов подобные лекарства не получал. До госпитализации по поводу ОНМК только 41% гипертоников принимали антигипертензивные препараты. Разрыв между желаемым и действительным в отношении превентивных мер медицинского характера существует в самых надежных системах здравоохранения, но в России он более заметен. Например, в США превентивная ангиопластика проводится примерно 30% пациентов, нуждающихся в этом пособии. В России - это 1%. В Германии 68% больных, имеющих показания к назначению статинов, действительно получают их. В России - 12% [19].

Превентивный потенциал включает в себя не только неиспользованные возможности традиционных и новых методов лечения. Пятая, очень важная стратегия предупреждения сосудистых катастроф - здоровый образ жизни. Изменения образа жизни способны изменить течение болезни как больных, так и здоровых [12,16]. Только такие меры как отказ от курения табака, ограничение калорийности пищи, снижение массы тела, возвращение к регулярным физическим нагрузкам снижают риск ОНМК почти на 50%. Таких результатов не показывает ни одна из четырех дорогостоящих медицинских стратегий, даже при условии полной реализации превентивного потенциала. Однако и эти возможности предупреждения сердечно-сосудистых осложнений используются не в полной мере. Например, после перенесенного инсульта только 11% пострадавших отказываются от курения [11].

Итак, низкая эффективность профилактических программ связана во многом с неполной реализацией превентивного потенциала существующих методов лечения. Пути улучшения ситуации очевидны: повышение квалификации врачей, правильный выбор тактики лечения при тщательном выполнении условий (непрерывность, дозы, лабораторный контроль, клинический анализ). Физическая перегрузка врачей и слабый контроль за процессом лечения снижают эффективность превентивных программ. Приверженность пациентов к лечению можно поддерживать только путем регулярного общения врача с пациентом. Персонификация лечебных программ, индивидуальный подход к пациенту, создание условий для продолжительных контактов врачей и пациентов - важное направление современной превентивной медицины. Какой специалист должен взять на себя бремя ведения больных с риском сосудистой катастрофы? Врач общего профиля, кардиолог, невролог - тот, к кому обратился больной. Проблема инсульта междисциплинарна и может быть успешно решена только в рамках кардионеврологии. Индивидуальная тактика предупреждения инсульта строится на основе диагностики и коррекции репрезентативных синдромов. Диспансеризация позволяет обнаружить и верифицировать ответственные на инсульт синдромы. Но в большинстве случаев обследование, направленное на выявление РС начинается с обращения пациента к врачу в связи с появлением первых признаков неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы. Популяционная стратегия основывается на концепции факторов риска. Эта идеология наиболее действенна при организации настойчивой просветительной работы через средства массовой информации, организованные коллективы на предприятиях, по месту жительства. Очевидно, что проблема профилактики сердечно-сосудистых катастроф по своему объему и многообразию задач явно превосходит тот узкий, хотя и важный круг вопросов, которые находятся в пределах компетенции медицинских специалистов. Профилактика - это комплекс социальных, экономических, культурных, просветительных и медицинских мер, направленных на предупреждение заболевания. Принято выделять первичную и вторичную профилактику ОНМК [10]. Первичная профилактика предполагает реализацию мер по предупреждению сосудистых событий у лиц, не переносивших ОНМК, вторичная - у больных, пострадавших от инсульта. Этиологических и патогенетических оснований для этого условного деления не существует. Но с практической точки зрения вторичная профилактика оправдана тем, что фокусирует внимание специалистов на группе больных с высокой вероятностью повторения ОНМК. Известно, что в течение 5 лет более 30% больных, перенесших ИИ, вновь подвергаются сердечно-сосудистым атакам. Тщательное обследование этих лиц в целях выявления РС уже оправдывает идею вторичной профилактики.

Таким образом, система профилактики инсульта как совокупность научных взглядов и организационных решений проблемы существует.  Она основана на традиционных и новых концепциях, отражающих взгляды специалистов на этиологию и патогенез ОНМК. Превентивный потенциал системы достаточно велик и не использован в полной мере. Повышение квалификации врачей является одним из надежных путей повышения эффективности мер по ограничению растущей заболеваемости инсультом. Знание современных принципов превентивной кардионеврологии неизбежно влечет за собой улучшение клинической практики, важные изменения в организации медицинской помощи больным.

Литература

  1. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. -464 с.
  2. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. - СПб: ООО «Издательство «Фолиант», 2008. -220 с.
  3. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. - М.: ПАГРИ, 2002. - 120 с.
  4. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. -288 с.
  5. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. 2-е изд., переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001. - 210 с.
  6. Очерки кардионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. - М.: Издательство «Атмосфера», 2005. -368 с.
  7. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. - СПб.: Инкрат, 2005. -290 с.
  8. Пизова Н.В. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте: диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. C. 34-38.
  9. Adams Y.P., Bendixen B.N., Kappele J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke. 1993; 24: 35-41.
  10. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И Лакунарный инфаркт головного мозга. - М.: РАЕН, 2011. -159 с.
  11. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. -СПб: «Фолиант», 2008. - 224 с.
  12. Инсульт. Нормативные документы / Под ред. П.А.Воробьева. -М.: Ньюдиамед, 2010.-480 с.
  13. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012.
  14. Halliday A., Harrison M., Hayter E. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.Lancet. 2010; 376(9746):1074-1084.
  15. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Фролов В.М. Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей. -М.: КВОРУМ, 2013. -294.
  16. Bernadette B. Interventional and New Approaches to Stroke Prevention. Education Strategies for Stroke Prevention. Stroke. 2013; 44: 548-551.
  17. Sorensen R., Gislason G., Torp-Pedersen C., et al. Dabigatran use in Danish atrial fibrillation patients in 2011: a nationwide study. BMJ Open 2013; (3): 3-9.
  18. Бойцов С.А., Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л. с соавт. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (2): 114 - 122.
  19. Бронштейн А., Ривкин В., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. М..: Издательство КВОРУМ, 213. - 204 с.
Вместе с вами эту статью прочитали
3594
человек с 27 февраля 2014 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.