Направление на госпитализацию
(все графы должны быть заполнены)
Пациент
Фамилия: _________________________
Имя:          ________________________
Отчество: ________________________
Возраст: __________________________
Диагноз: __________________________
_________________________________
Направляется на: __________________
_________________________________
Врач: ____________________________
Мед. учреждение: __________________
_________________________________
Отделение:_______________________
Контактный телефон: _______________

111123  г. Москва Шоссе Энтузиастов, 62
Отделение сердечно-сосудистой хирургии
Тел: 305-34-04 Тел/факс: 305-69-35
WWW.celt.ru
E-mail: cardio@celt.ru