SADI - современная операция билиопанкреатического шунтирования

В последние годы все чаще применяется новая разновидность бариатрической операции, т. н. Операция SADI. В ЦЭЛТе эту операцию начали делать первыми в России. Наш опыт — один из наибольших в мире, и второй - в Европе. О новой модификации билиопанкреатического шунтирования — SADI-S рассказывает д.м.н., руководитель службы «Хирургия ожирения» АО «ЦЭЛТ» Юрий Иванович Яшков

Юрий Иванович, к какому классу операций относится SADI-s ?

SADI-s – это одна из разновидностей билиопанкреатического шунтирования, которая сочетает в себе уменьшающую резекцию желудка и малабсорбцию, т. е. cнижение всасывания компонентов пищи. Другими словами это типичная комбинированная бариатрическая операция. SADI-s нельзя рассматривать как разновидность гастрошунтирования, поскольку в этом случае часть желудка не шунтируется, а удаляется. Рестриктивный компонент операции — это хорошо известная продольная резекция желудка или как ее называют — CЛИВ (англ Sleeve -рукав). То есть SADI-s - это по существу продольная резекция желудка, дополненная шунтированием значительного участка тонкой кишки. В результате такой реконструкции, наряду с уменьшением количества еды, в процессе усвоения пищи принимает участие лишь часть, точнее 250 см, тонкой кишки

Для чего делается шунтирование тонкой кишки в дополнение к ПРЖ.?

Продольная резекция желудка- в настоящее время, пожалуй, самая популярная бариатрическая операция не только в России, но и в мире. Однако уже достаточно хорошо известно, что ПРЖ в чистом виде не может у всех пациентов обеспечить одинаково значительную, а главное стабильную потерю веса. Например, при сверхожирении (индексе массы тела свыше 50) или у больных сахарным диабетом 2 типа результаты Sleeve- резекции (ПРЖ) значительно уступают результатам комбинированных операций. Это подтверждают и наши собственные наблюдения. Поэтому пациентам с индексом МТ в районе 40 и меньше без сахарного диабета 2 типа мы на первом этапе предлагаем делать ПРЖ, но если индекс МТ превышает 50 или у пациента имеется сахарный диабет 2 типа, выбор делается в пользу SADI-s или Duodenal Switch. Шунтирование значительной части тонкой кишки в дополнение к ПРЖ обуславливает более значимую, более стабильную потерю массы тела и оказывает более выраженный антидиабетический эффект, по сравнению с ПРЖ в чистом виде.

Да, так сделать можно, но надо понимать, что пациент, сделав одну, более простую операцию, будет в течение нескольких лет «держать в уме» другую, более сложную. Это и второй наркоз, и повторная госпитализация. Есть и экономическая составляющая. Поскольку бариатрическая хирургия в России почти не обеспечивается государственными гарантиями или страховкой, оплачивать двухэтапную операцию будет куда накладнее, чем комбинированную операцию, сделанную одномоментно. Мы всех пациентов, которым делаем ПРЖ, предупреждаем о возможности повторной операции через несколько лет, поскольку статистика показывает, что не менее половины пациентов, перенесших ПРЖ, не в состоянии удерживать полученный результат по снижению веса после 5 лет. Тем, кто психологически готов к многоэтапному лечению, мы не отказываемся делать ПРЖ на первом этапе.

SADI-s - это принципиально новая операция или модификация ранее уже применявшихся операций?

Можно сказать, что БПШ в модификации SADI-s – это новый этап разработки операции билиопанкреатического шунтирования. С конца 1970-х годов была известна операция Скопинаро (родоначальника БПШ). С начала 1990-х годов в мире стал применяться усовершенствованный вариант БПШ — модификация Hess-Marceau или как эту операцию называют за рубежом — Duodenal Switch - билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки. В 2005 году испанский хирург A.Sanchez-Pernaute впервые применил, а в 2007 г впервые описал модификацию SADI-s. Его коллега и наш большой друг испанский хирург Antonio Torres приложил много усилия для популяризации этой операции в мире. Термин ничего общего не имеет со словом «садизм». В английской интерпретации SADI-s означает Single Anastomosis Duodeno-Ileal – Sleeve, т. е. Один анастомоз между 12-перстной и подвздошной кишкой + Sleeve (рукав). Это более упрощенный вариант предшествующей модификации БПШ, а именно Duodenal Switch.

Помимо большей технической простоты SADI-s, есть ли другие преимущества этой операции? Что показывает Ваш опыт?

Мы начали применять в ЦЭЛТе операцию SADI-s с 2014 года и вот недавно, в августе 2018 года выполнили двухсотую подобную операцию. Это не считая повторных операций. Предшествующую модификацию БПШ — Duodenal Switch (сделано 526 операций) – мы выполняли в ЦЭЛТе, начиная с 2003 года, и после 2015 года прибегали к ней очень редко. SADI-s действительно намного проще в исполнении, удалось снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 5 % при Duodenal Switch до 2,1% при SADI-s. Это очень хорошие показатели, учитывая сложный тип операций и непростой контингент больных. В этом, безусловно, сыграл роль и предшествующий опыт выполнения более сложного типа операции. Наблюдая за оперированными пациентами, мы видим вполне сопоставимую потерю веса, по крайней мере к 3 годам, по сравнению с предшествующей модификацией БПШ. SADI-s обладает и выраженным антидиабетическим эффектом- свыше 90% больных сахарным диабетом 2 типа пришли к полной компенсации диабета без дополнительной сахароснижающей терапии при вполне свободном режиме питания. Снизилась частота поздней спаечной кишечной непроходимости, а случаи развития белковой недостаточности после SADI-s сводятся к единичным наблюдениям. Меньше выражены известные побочные эффекты БПШ- метеоризм и диарея.

Требуется ли после SADI-s витаминно-минеральная поддержка?

Она является строго обязательной, как и при любом другом виде шунтирующих операций, в том числе и после гастрошунтирования. Тех, кто не готов в силу очень сложного материального положения или недостаточной дисциплинированности - «пофигизма» - ежедневно принимать витаминно -минеральные добавки, по поводу БПШ просим нас не беспокоить — эта операция не для них. Обязательно проведение регулярного послеоперационного контроля, лабораторный мониторинг. Обо всем этом пациенты получают необходимую информацию. Все пациенты нуждаются в постоянном приеме препаратов кальция с витамином Д (не менее 2 граммов в сутки), препаратов железа, поливитаминов, витаминов В12, А, Е. Информация о необходимой поддерживающей терапии тоже нами выдается каждому. Пациенты, рассчитывающие получить более выраженную и наиболее устойчивую потерю веса, а также рассчитывающие на компенсацию диабета в результате SADI-s, должны выполнять все наши предписания в отношении режима послеоперационного наблюдения и приема витаминно- минеральных комплексов.

Возможны ли после SADI-s побочные явления, как при других видах БПШ?

Имея уже достаточно солидный опыт выполнения этой операции, можно сказать, что вероятность развития избыточной диареи, метеоризма, белковой недостаточности, проктологических осложнений после SADI-s существенно меньше, чем при БПШ в других модификациях, т. е. операция оказывает более мягкий эффект. Хотя исключить побочные явления при малабсорбтивных операциях невозможно, влиять на их развитие и течение вполне в наших силах. Многим пациентам, страдающих избыточной диареей после БПШ, достаточно посоветовать ограничить количество потребляемых жидкости и жиров, и этого бывает достаточно. В ряде случаев приходится корректировать обьем витаминно-минеральной поддержки, но для этого пациенты должны быть достаточно комплаентны, т. е. вовремя показываться, или по крайней мере, сообщать о себе, регулярно сдавать анализы, своевременно сообщать о каких-то необычных симптомах. Как правило, развитие серьезных осложнений после БПШ — это вопрос дисциплины, вернее недисциплинированности самих пациентов. Все побочные эффекты БПШ при своевременном выявлении и обращении вполне устранимы.

А приходится ли делать повторные операции после SADI-S?

После любой бариатрической операции может возникнуть необходимость выполнения повторных вмешательств. Задачи две — либо улучшить результат в плане потери веса, либо избавить пациента от возможных побочных явлений или в редких случаях- поздних осложнений. SADI- вполне обратимая операция в части возможности восстановления пассажа пищи по всему кишечнику. Такая восстановительная операция может быть выполнена, если возникают нежелательные метаболические нарушения, например стойкий дефицит белков или кальция. И то, на первом этапе, если пациент начинает все выполнять правильно, повторных восстановительных операций можно избежать, ведь восстановление тонкой кишки может вести и к увеличению массы тела. Если требуется через несколько лет улучшить потерю веса или антидиабетический эффект операции, это тоже возможно сделать, здесь подход строго индивидуализирован — ведь причины увеличения веса с годами могут крыться как в увеличении обьема желудка, так и в лучшей усвояемости пищи в кишечнике, наблюдающейся с годами после БПШ. После SADI в редких случаях может возникнуть необходимость прекратить попадание желчи в желудок и пищевод. Это достаточно несложная операция, причем, как правило, все повторные операции после SADI мы выполняли одновременно с абдоминопластикой уже после значительного снижения веса. Т.е. это не были самостоятельными операциями.

Я в свое время проводил аналогию с автомобилями, которые нечасто встретишь в городе, но это вовсе не означает, что они хуже. Часто наоборот, более элитные. Гастрошунтирование остается популярной операцией, к тому же в последние годы получила развитие новая модификация — мини- гастрошунтирование. Эта операция во-многом сходна с модификацией SADI. При SADI остается физиологически важная мышца желудка — привратник. Именно поэтому после SADI крайне редок демпинг-синдром, мы практически не видим язв и стенозов, все еще являющиеся актуальными проблемами после гастрошунтирования у части пациентов. За рубежом, например в США и Канаде, расходы на ПРЖ и гастрошунтирование во-многом покрываются страховыми компаниями, в то время, как на БПШ- нет. Это тоже влияет на частоту применения различных операций. Есть и другие принципиальные моменты — при БПШ мы вполне можем точно дозировать степень малабсорбции, в то время, как при гастрошунтировании это всегда приблизительно. Многие сторонники гастрошунтирования в настоящее время стремятся придавать значение дополнительной малабсорбции. В бариатрической и метаболической хирургии выбор вида операции — это часто личное предпочтение хирурга, каждый делает то, что в его руках дает наилучшие результаты. В этом смысле свой выбор в пользу SADI я всегда могу обосновать, исходя из своего нынешнего и предшествующего опыта

Да, это так. В 2011 году мы получили звание European Exсellence Center и пока в этой номинации остаемся единственной клиникой в России. В 2017 году мы подтвердили это высокое звание. Нашим пациентам мы предлагаем либо продольную резекцию желудка в чистом виде, либо SADI-s, т. е. ПРЖ в сочетании с шунтированием тонкой кишки. Соотношение пациентов, идущих на ту и другую операцию, примерно 1:1. Не всем пациентам, если у них относительно небольшой избыток веса, нужно сразу делать шунтирование кишки. А вот пациентам- супертяжеловесам, либо тем, кто страдает сахарным диабетом 2 типа SADI-s подойдет больше. Но это в том случае, если пациент принимает наши условия и соблюдает требования, необходимые при этой операции. Ведь, по словам родоначальника БПШ Н.Скопинаро применительно к этой операции, «мощным оружием надо пользоваться правильно».