Выполнение селективной и трансфораминальной блокады корешка спинномозгового нерва»

ПОКАЗАНИЯ. Поясничный остеохондроз, осложненный грыжей или протрузией межпозвонкового диска и другие состояния, сопровождающиеся признаками компрессии (ирритации) соответствующего спинномозгового корешка.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Местный или системный инфекционный процесс, патологиче-ская или терапевтическая гипокоагуляция, непереносимость препаратов, используемых при блокаде, декомпенсация сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности.

ОСНАЩЕНИЕ. Операционная, рентгеновский аппарат с ЭОП или КТ, стерильный медицинский инвентарь, аппарат УЗИ, нейростимулятор; приборы для контроля АД, ЧСС, пульсоксиметрии.

МЕДИКАМЕНТЫ. Лидокаин 2% 4 мл, ропивакаин и/или бупивакаин 0,2%-5мл; кортикостероиды: дексаметазон 4-8мг, и/или триамцинолон (кеналог) 40-80мг, и/или бетаметазон (дипроспан) 7,5 мг; контрастное вещество (Omnipaque 350mg/ml) 1-3 мл, изотонический раствор NaCl 0,9% 5-10мл и пр.

ТЕХНИКА БЛОКАДЫ. Манипуляция выполняется в операционной, в асептических условиях (маска, стерильные перчатки, стерильный инструмент), под контролем Rg-визуализации для точного наведения кончика иглы на нужный участок повреждённого нерва чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность процедуры.

Положение пациента - лежа на животе. Идентифицируется остистый отросток позвонка соответствующего уровня. Поверхность кожи в области манипуляции обрабатывается раствором антисептика. Точка вкола иглы располагается на уровне соответствующего корешка, отступя 2-3 см (в зависимости от уровня) от соответствующего остистого отростка. Выполняется местная анестезия кожи и подкожной клетчатки, далее игла направляется параллельно позвоночнику под углом к поверхности кожи 90о. Если на глубине 4-5 см встречается костное препятствие (поперечный отросток), его обходят сверху или снизу. Затем игла продвигается глубже на 1,5-2,5 см, где находится место выхода корешка (рис. 1). Контакт с корешком может сопровождаться воспроизведением боли по ходу соответствующего нерва. При использовании нейростимулятора идентификация корешка выполняется в соответствии с инструкцией производителя. При использовании С-дуги или компьютерного томографа место расположения кончика иглы определяется на полученном изображении. После пробной аспирации (для исключения интравазальной или интраспинальной инъекции) вводится небольшое количество контрастного препарата, чтобы убедиться в правильном расположении иглы и для определения, как распространится лекарство. После этого вводится приготовленная лечебная смесь из местного анестетика с гормональным препаратом, или без него. Игла извлекается, кожа обрабатывается антисептическим раствором, и место пункции закрывается асептической наклейкой.

При выполнении трансфораминальной блокады точка вкола иглы находится более латерально от 3см (грудной уровень) до 6 см (поясничный) от соответствующего остистого отростка, а наклон иглы к средней линии составляет от 60 град. (поясничный уровень) до 75-80 град (грудной уровень) (рис. 1). Игла проводится до контакта с задней поверхностью тела позвонка или межпозвонковым диском.

Критерии эффективности блокады – исчезновение или значительное уменьшение боли, полный или частичный моторный блок, повышение температуры дистальных отделов конечности.

Больного наблюдают в течение 40-120 минут. Вставать разрешается после восстановления опорной функции нижней конечности.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Внутрисосудистая инъекция, образование гематомы, высокий спинальный блок, интраневральное введение, повреждение нерва.

Очень часто «корешковая» боль сочетается с мышечной болью, ассоциированной с соответствующим корешком. Так, компрессия пятого поясничного корешка часто сопровождается болями в средней и/или малой ягодичной мышце с ипсилатеральной стороны, а компрессия первого крестцового корешка – болью в грушевидной мышце. Кроме того, мышечные боли различной локализации бывают обусловлены другими причинами. Для мышечно-тонического синдрома характерно ограничение движений в определенном отделе позвоночника из-за болезненности, мышечное напряжение, слабость, болезненность при пальпации, участки локальной повышенной плотности. Характерна боль, провоцируемая движением с участием вовлеченной мышцы.

Рис. 1. Селективная и трансфораминальная инъекция к нервному корешку (поясничный уровень):

• Правильное положение больного и угол наклона дуги рентгеновского аппарата
• Установка иглы под рентгенконтролем
• Аксиальная проекция заключительного положения иглы для селективной и трансфораминальной корешковой блокады
• Латеральная проекция окончательного положения иглы для трансфораминальной и селективной корешковой блокады