Малоинвазивное лечение метастатического плеврита

Коротко о проблеме

Метастатический плеврит является распространенной клинической проблемой.

В подавляющем большинстве случае метастатический плеврит носит рецидивирующий характер. Наличие плеврального выпота свидетельствует о IV стадии онкологического заболевания, требует проведения лекарственной терапии, возможности которой существенно ограничены в условиях дыхательной недостаточности. Рецидивирующий метастатический плеврит существенно снижает качество жизни пациента, вызывает одышку, кашель, декомпенсацию сопутствующих заболеваний.

На сегодняшний день в мировой практике представлено множество различных вариантов лечения: торакоцентез, торакоскопический плевродез, постоянный плевральный дренаж, плеврэктомия или комбинация этих методов лечения. Выбор тактики лечения должен происходить индивидуально в каждом конкретном случае с учетом предпочтений пациента, ожидаемой продолжительности жизни, типа опухоли, наличия панцирного легкого, имеющихся ресурсов и опыта лечебного учреждения. В настоящее время лечение злокачественного плеврального выпота эволюционировало в сторону малоинвазивных подходов. «Золотым стандартом» лечения злокачественного плеврита на сегодняшний день является торакоскопический плевродез. Внедрение малоинвазивных методов лечения в широкую клиническую практику позволило улучшить результаты лечения пациентов с метастатическим плевритом и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Почему возникает жидкость в плевральной полости при онкологии

Метастатическое поражение плевры является второй по частоте встречаемости причиной плеврального выпота [1]. Присутствие злокачественных клеток в плевральной жидкости и/или самой париетальной плевре подтверждает наличие диссеминированного или распространенного злокачественного процесса и связано с более низкой продолжительностью жизни. По данным исследований, выживаемость больных раком легкого с метастатическим плевритом составляет 5,5 мес [2], тогда как общая выживаемость при всех типах злокачественных процессов, сопровождающихся плевральным выпотом, находится в интервале от 3 до 12 мес в зависимости от типа опухоли и сопутствующих заболеваний пациента [3]. По данным мировой литературы, злокачественными плевритами страдают 15% онкологических больных [4]. Большинство пациентов предъявляют жалобы на одышку, которая связана не только с объемом жидкости в плевральной полости, но и с темпом ее накопления, а также с наличием сопутствующих кардиореспираторных заболеваний. [3].

Лечение пациентов со злокачественными плевритами носит паллиативный характер и должно быть сосредоточено на купировании симптомов и улучшении

качества их жизни. Таким образом, следует избегать повторных инвазивных процедур [6]. Недавнее исследование показало, что однократные вмешательства, позволяющие решить проблему рецидивирующего плеврального выпота (торакоскопический плевродез, постоянный плевральный дренаж) по сравнению с повторным торакоцентезом приводят к меньшему количеству последующих плевральных вмешательств,меньшему количеству осложнений в виде спонтанного пневмоторакса [6]. Необходимо отметить, что вышеописанная группа пациентов нуждается в проведении лекарственной терапии по своему основному заболеванию, а также в коррекции, как правило, имеющихся коморбидных состояний. Исходя из вышесказанного приоритетным направлением лечения данной патологии является возможность решить проблему плеврального выпота за одно вмешательство.

Недавние исследования в мировой практике [7, 8] расширили традиционный алгоритм лечения метастатического плеврита [3, 5] и привели к обновлению кли-нических руководств и рекомендаций. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения рецидивирующего метастатического плеврита является торакоскопический плевродез [1, 9, 10].

Как мы лечим метастатический плеврит: наш опыт и результаты

С 2020 г. по настоящий момент времени накоплен опыт лечения 430 пациентов с рецидивирующим метастатическим плевритом, всем проводился торакоскопический плевродез. При выборе тактики лечения мы руководствовались следующими принципами:

• безопасностью;

• малой травматичностью проводимых процедур;

• максимально широкими критериями включения, возможностью улучшить качество жизни коморбидных пациентов и страдающих раковой интоксикацией;

• эффективностью, минимальным количеством необходимых процедур.

Торакоскопический плевродез проводился через один 4 мм порт при помощи системы Karl Storz. Плевродез выполнялся при помощи пудража париетальной, висцеральной и диафрагмальной плевры стерильным медицинским тальком.

Одним из главных преимуществ данной методики является возможность проведения вмешательства в условиях внутривенной анестезии. Отсутствие необходимости эндотрахеального наркоза существенно расширяет критерии включения, что позволяет оказывать помощь пациентам с низкими функциональными резервами и тяжелой сопутствующей патологией.

Во время проведения процедуры возможен осмотр всей плевральной полости, при необходимости выполняется биопсия париетальной плевры с целью верификации диагноза у пациентов с неустановленным первичным очагом или для оценки лечебного патоморфоза, мутации опухоли в ходе проведения комбинированного лечения. Длительность операции не превышает 30 мин, активизация пациента и его способность к самообслуживанию достигается сразу по окончании операции. Эффективность данной методики, по нашему опыту, превысила 90%, экссудация сохранилась после 5 вмешательств, что составило 1,6% всех выполненных операций. Осложнения регистрировались в 6 (1,4%) случаях. У 5 пациентов развился продленный сброс воздуха. Данное осложнение связано с формированием панцирного легкого в связи с метастатическим поражением самой легочной паренхимы, в таких случаях возможно формирование дефекта в легочной паренхиме, что сопровождается поступлением воздуха по плевральному дренажу. Во всех случаях на фоне пассивной аспирации удалось добиться герметизма, в последующем плевральный дренаж был удален. У 1 пациента имело место неспецифическое осложнение: тромбоэмболия легочной артерии, что потребовало переведения его в отделение реанимации, проведения кардиотропной, антикоагулянтной терапии.

Почему этот метод — оптимальный выбор

Таким образом, накопленный нами опыт позволяет считать данную методику эффективной, безопасной для пациента, позволяющей решить проблему рецидивирующего метастатического плеврита с минимальным количеством послеоперационных осложнений. Малая инвазивность процедуры, возможность ее проведения в условиях внутривенной анестезии помогает абсолютному большинству пациентов с данной патологией, несмотря на низкие функциональные резервы, наличие сопутствующей патологии.

Выполнение торакоскопического плевродеза позволяет решить проблему метастатического плеврита за одно вмешательство. Данную методику можно рекомендовать в широкую клиническую практику как «золотой стандарт» лечения рецидивирующего злокачественного плеврита.

Автор статьи: Старостин Александр Вадимович (если можно, вшиваем ссылку в ФИО https://www.celt.ru/experts/starostin-aleksandr-vadimovich/?utm_source=dzen ) — зам. главного врача по онкологии, хирург, торакальный хирург, онколог, к.м.н.

Список литературы

1. Feller-Kopman, D.J., Reddy, C.B., DeCamp, M.M. et al. Management of malignant pleural effusions. An official ATS/STS/STR clinical practice guideline // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2018. Vol. 198, N 7. P. 839–849. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415st
2. Porcel, J.M., Gasol, A., Bielsa, S., Civit, C., Light, R.W., Salud, A. Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions // Respirology. 2015. Vol. 20, N 4. P. 654–659. DOI: 10.1111/resp.12496
3. Roberts, M.E., Neville, E., Berrisford, R.G., Antunes, G., Ali, N.J. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. 2010. Vol. 65, suppl. 2. P. ii32–ii40. DOI: 10.1136/thx.2010.136994
4. Clive, A.O., Jones, H.E., Bhatnagar, R., Preston, N.J., Maskell, N. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 5. CD010529. DOI: 10.1002/14651858.CD010529.pub2
5. Rahman, N.M., Ali, N.J., Brown, G. et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. 2010. Vol. 65, suppl. 2. P. ii54–ii60. DOI: 10.1136/thx.2010.137018
6. Ost, D.E., Niu, J., Zhao, H., Grosu, H.B., Giordano, S.H. Quality gaps and comparative effectiveness of management strategies for recurrent malignant pleural effusions // Chest. 2018. Vol. 153, N 2. P. 438–452. DOI: 10.1016/j.chest.2017.08.026
7. Davies, H.E., Mishra, E.K., Kahan, B.C. et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion // JAMA. 2012. Vol. 307, N 22. P. 2383–2389. DOI: 10.1001/jama.2012.5535
8. Rahman, N.M., Pepperell, J., Rehal, S. et al. Effect of opioids vs NSAIDs and larger vs smaller chest tube size on pain control and pleurodesis efficacy among patients with malignant pleural effusion // JAMA. 2015. Vol. 314, N 24. P. 2641–2653. DOI: 10.1001/jama.2015.16840
9. Bibby, A.C., Dorn, P., Psallidas, I. et al. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions // Eur. Respir. J. 2018. Vol. 52, N 1. DOI: 10.1183/13993003.00349-2018.1800349
10. Woolhouse, I., Bishop, L., Darlison, L. et al. British Thoracic Society guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma // Thorax. 2018. Vol. 73, suppl. 1. P. i1–i30. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2017-211321