Венозные трофические язвы

Этиология и патогенез

Независимо от формы ХВН (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, врожденные сосудистые мальформации), в основе нарушения трофики кожи и развития язв лежит венозная гипертензия. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Альтерация ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным эксудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер.

Клиника заболевания

Трофические язвы венозной этиологии не остро возникающий процесс, и их формирование, как правило, происходит постепенно в несколько стадий, продолжительность которых зависит от характера патологии (при посттромботической болезни трофические язвы образуются в несколько раз быстрее чем при варикозной), конституциональных особенностей пациента (избыточный вес ускоряет нарушение трофики кожи), режима труда и отдыха (длительные статические нагрузки и подъем тяжестей являются неблагоприятными факторами), соблюдения медицинских предписаний и т.д.

Первоначально на коже голени, обычно в области внутренней лодыжки появляется участок гиперпигментации кожи. Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотнение (индурация) кожи, которая приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая белая атрофия кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние.

В дальнейшем, минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перефокальная воспалительная реакция мягких тканей- острый индуративный целлюлит. В дальнейшем возможно вторичное инфицирование с развитием локальных (пиодермия, абсцесс) и распространенных (флегмона, рожистое воспаление, сепсис) гнойно-воспалительных осложнений.

Принципы диагностики

Важным моментом диагностики является подтверждение венозной причины трофических язв. Прямая связь трофических нарушений кожи с ХВН не вызывает сомнений, если:

• Имеются объективные признаки поражения венозной системы. Чаще всего это варикозные вены.
• Наличие в анамнезе подтвержденного тромбоза глубоких вен.
• Эхо-локация патологических вено-венозных сбросов или нарушение проходимости глубоких вен при УЗИ вен нижних конечностей.

Осложнения трофических язв

Длительное течение (порой на протяжении многих месяцев и лет) трофические язвы приводят к развитию дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их развития являются раздражения кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазевыми повязками.

Наиболее частым спутником хронических язв является паратравматическая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых поражений и сенсибилизации к пиогенной инфекции.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создают благоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мягких тканей, частота которых достигает 76%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение (малигнизация), которое встречается в 1,6 - 3,5% случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии. Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием.

Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей со временем приводят к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.

Почти у каждого пятого больного с ТЯ в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит, с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени.

Порой хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющимся вторичной лимфедемой (слоновостью) дистальных отделов конечности.

Лечение

Лечение трофических язв проводится в два этапа. Сначала все усилия докторов направлены на закрытие язвы с применением консервативных методик лечения. После этого предпринимаются меры, позволяющие исключить риск рецидива. Такой план лечения даёт хорошие результаты у двух третей пациентов. К оперативному вмешательству прибегают в случаях, когда консервативные методики не дали желаемого результата.

Меры по закрытию трофической язвы

Для того, чтобы добиться желаемого эффекта, необходим комплексный подход, который включает в себя следующее:

• Изменение образа жизни: отказ от продуктов, которые способствуют задержке жидкости в организме, сведение к минимуму статических нагрузок на нижние конечности;
• Медикаментозное лечение: приём антибактериальных препаратов при инфекционных воспалительных процессах мягких тканей вокруг язвы и приём флеботропных препаратов;
• Мероприятия, направленные на местное лечение язв, являются ключевыми и требуют индивидуального подбора препаратов в соответствии с состоянием самой ноги, тканей вокруг язвы и особенностями патологического процесса.

Лечение предусматривает регулярное промывание язвы физиологическим раствором. При скоплении некротических тканей прибегают к хирургической обработке;

Применение интерактивных раневых повязок направлено на удаление продуктов распада тканей и микробных частиц. Оно обеспечивает эффективную защиту от воздействий механической и химической природы, а также исключает вторичное инфицирование. Благодаря их применению поверхность язвы остаётся влажной, что исключает образование сухого струпа, а кожа вокруг неё защищена от аллергических реакций и дерматита. Интерактивные повязки нашли широкое применение благодаря удобству использования, длительности действия и способности создавать среду, идеальную для заживления язвы. Они атравматичны за счёт лёгкого удаления благодаря низкой адгезии к ране;

Вспомогательные способы предусматривают применение лазерного облучения с выпариванием поверхностных слоёв и вакуумную обработку язв с удалением отмерших тканей;

Компрессионная терапия направлена не только на лечение язв, но и на исключение риска возникновения их рецидива:

• для лечения открытых язв, сопровождающихся отёками и экссудацией, применяют бандажи из бинтов ограниченной растяжимости;
• для исключения рецидивов применяют компрессионный трикотаж медицинского предназначения.

Схема местного лечения трофических язв

Схема консервативного лечения подбирается на основании фазы раневого процесса:

• Первая фаза характеризуется скоплением фибрина и отмерших тканей и требует лечения в виде повязок из суперпоглотителей в комбинации с многослойным бандажом. Повязку необходимо менять каждый день. Если наблюдается большое количество гнойной жидкости, то применяют губчатые и альгинатные повязки с антисептическими характеристиками;
• Вторая фаза требует использования губчатых повязок, которые хорошо зарекомендовали себя при высокой и средней степени экссудации. При низкой степени применяют гидрофильные губки с гелевым слоем. Если чувствительность кожи нормальная, то рекомендуется использование гидроколлоидных повязок, которые стимулируют формирование грануляций;
• Третья фаза характеризуется эпителизацией и уменьшением гнойных выделений. Она требует использования губчатых повязок с гидроактивным слоем, а также гидрогелевых и гидроколлоидных повязок. Если кожа вокруг раны чувствительна, применяют гидрогелевые атравматические повязки. Небольшие отёки позволяют использовать компрессионный бандаж медицинского назначения.

Хирургическое лечение

В случае, если в течение шести недель консервативное лечение не позволило уменьшить глубину и площадь язвы, устранить отёчность и болевые ощущения, прибегают к хирургическим методам лечения. В зависимости от цели их делят на две группы:

• Устранение патологического увеличения объёма крови и плазмы (венозная гиперволемия). Предусматривает оперативное вмешательство на:
  • поверхностной венозной системе;
  • перфорантных венах;
  • глубоких венах.
• Закрытие трофической язвы с применением методик кожной пластики. Крупные трофические язвы нуждаются в восполнении дефекта тканей, которое осуществляется за счёт аутодермопластики. Данный метод применяют как самостоятельный или в комплексе с хирургическим вмешательством на поверхностных и перфорантных венах. Кожный лоскут берут из переднелатеральной поверхности бедра. На восстановленную область накладывают повязку и компрессионный бандаж на срок от трёх до пяти суток.

Профилактика

В основе профилактики венозных трофических язв лежат следующие принципы, соблюдение которых позволяет успешно решать эту сложную медицинскую проблему:

• Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни).
• Адекватная эластическая компрессия.
• Медикаментозное лечение.
• Рациональная организация труда и отдыха. Пациенты с ХВН не могут выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку. Из занятий спортом оптимальным является плавание.
• Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующий отечный синдром).

Почему нам доверяют

Специалисты клиники ЦЭЛТ проводят диагностику венозных трофических язв и их эффективное лечение, руководствуясь принципами доказательной медицины, что всегда позволяет добиваться отличных результатов.