Возрастной дефицит тестостерона у больных сахарным диабетом II типа

Введение

Происходящие вследствие дефицита тестостерона изменения в организме мужчин по решению рабочего совещания Австрийского общества урологов (1994г.) было предложено назвать "частичной андрогенной недостаточностью у пожилых мужчин", или синдромом PADAM (partial androgen deficiency in aging male). Но в отечественной медицине все больше склоняются к термину "возрастной андрогенный дефицит" или "возрастной гипогонадизм". Возрастной андрогенный дефицит представляет собой состояние, обусловленное возрастным снижением секреции тестостерона в клетках Лейдига.

В последнее время отмечается необычайный интерес к данной проблеме, связанный, прежде всего, с широкой распространенностью возрастного гипогонадизма. Общепризнанно, что у мужчин с возрастом происходит постепенное снижение уровня половых гормонов, начало которого приходится на период 30-40 лет. Известно, что от 40 до 50 лет примерно 7% мужчин страдает гипогонадизмом, от 60 до 80 лет – 20%, старше 80 лет – уже 35%. По результатам многочисленных исследований, проведенных в США, андрогенная недостаточность отмечается почти у 5 млн. мужчин, а заместительную гормональную терапию получают всего лишь 5% из них. Помимо этого показано, что снижение или отсутствие половой функции влияет не только на качество жизни, но и сказывается на ее продолжительности.
Известно, что основным мужским половым гормоном, который отвечает за здоровье и активность мужчины на протяжении всей жизни, является тестостерон. Вместе с дигидротестостероном, андростендионом и их метаболитами он создает соответствующий тонус центральной нервной системы, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность половых желез и обеспечивая копулятивную функцию. Тестостерон, наряду с андрогенными эффектами, способен оказывать и мощное анаболическое действие на различные ткани человека. Не напрасно на Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2006, Москва), член-корреспондент РАМН О.Б.Лоран заявил: "Изменение уровня тестостерона оказывает влияние на аденогипофизарную регуляцию в целом, вызывает не только снижение творческого потенциала, изменение эмоциональности, сексуальной активности, но и негативно влияет на минеральный и углеводный обмен, поэтому дефицит андрогенов – это проблема, объединяющая врачей многих специальностей".
Одной из актуальных проблем, часто сочетающейся с возрастным андрогенным дефицитом у мужчин, является наличие у них разнообразных сопутствующих заболеваний и, прежде всего, сахарного диабета 2 типа.
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и имеет стойкую тенденцию к устойчивому росту. Ежегодно количество больных увеличивается на 6-7%, и к настоящему времени им болеет уже 2-4% населения. В соответствии с официальной статистикой МЗ РФ, сахарным диабетом в нашей стране страдает более 2 млн. человек, причем ежегодно регистрируется до 200 тысяч новых случаев этого заболевания. Примерно в 88% случаев – это сахарный диабет 2 типа. А распространенность андрогенного дефицита у этих больных достигает 65%. Таким образом, практически каждый второй пациент, имеющий нарушение половой функции страдает и сахарным диабетом 2 типа. Наиболее точные данные относительно распространенности нарушений половой функции в общей популяции и среди больных сахарным диабетом были получены в результатах многолетнего Массачусетского исследования по изучению старения мужчин (1994) и работах Vinik и Richardson. Результаты первого исследования показали взаимосвязь между уровнями свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), и риском развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. При снижении уровня свободного тестостерона на 1 стандартное отклонение (3,9 нг/дл) риск развития сахарного диабета 2 типа равен 1,58, а при снижении ГСПС на 1 стандартное отклонение (15,8 нмоль/л) – 1,89. По данным второго исследования уровень тестостерона у больных сахарным диабетом 2 типа на 10-15% ниже, чем у людей тех же возрастных групп без диабета. Помимо этого, дефицит андрогенов у мужчин тесно коррелирует с наличием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а введение препаратов тестостерона ведет к их уменьшению. Интересно отметить, что по данным ЭНЦ РАМН уровень тестостерона, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, остается в пределах нормальных значений, в отличие от больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты (Калинченко С.Ю., Козлов Г.И.,2003г). Поэтому нельзя исключить влияние инсулина на выработку тестостерона в клетках Лейдига. Также убедительно доказано, что наблюдаемый при сахарном диабете 2 типа, особенно у пациентов с ожирением, низкий уровень свободного и об¬щего тестостерона не связан со степенью декомпенсации диабета.
Полагают, что первой причиной развития возрастного гипогонадизма, вероятно, является уменьшение числа клеток Лейдига вследствие ухудшения кровоснабжения тестикулярной ткани и снижение на их поверхности количества рецепторов к лютеинизирующему гормону. Второй возможной причиной андрогенной недостаточности у тучных пациен¬тов с сахарным диабетом 2 типа является абдоминальный тип ожирения, как правило, сочетающийся с этим заболеванием.
В настоящее время существуют многочисленные данные, подтверждающие взаимосвязь между висцеральным ожирением и снижением уровня тестостерона у мужчин. Жировая ткань имеет "сродство" к стероидным гормонам. Ароматаза жировой ткани в повы-шенных количествах превращает андрогены (тестостерон и андростендион) в эстрогены, кото¬рые подавляют секрецию как гонадотропин-рилизинг-гормона, так и лютеинизирующего гормона, что приводит к снижению уровня тестостерона крови. Помимо этого, причиной дефицита андрогенов при ожирении является вырабатываемый белой жировой тканью лептин, стимулирующий секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона. Считается, что некоторая резистентность центральных структур к лептину у больных ожирением приводит к нарушению ритма секреции гонадотропин–рилизинг–гормона, что может являться еще одной причиной развития гипогонадотропного гипогонадизма.

Клинические проявления и диагностика

Большинство клинических проявлений недостаточности тестостерона неспецифичны. Очень часто единственным симптомом возрастного андрогенного дефицита может быть снижение или потеря сексуального влечения (либидо). Также отмечаются и другие сексуальные симптомы (ухудшение качества и частоты эрекции, особенно ночной, трудность достижения оргазма, снижение интенсивности достигаемого оргазма, снижение чувствительности полового члена), происходят изменения нервно-эмоционального статуса (снижение интеллектуальной активности, творческой продуктивности, увеличение усталости, снижение настроения, депрессии, бессонница), изменения костей, мышц, кожи и жировой ткани (снижение силы и объема мышечной массы, снижение волосяного покрова тела, появление морщин, снижение костной плотности, увеличение объема висцерального жира). Помимо этого мужчину беспокоят чувство жара – "приливы", колебания уровня артериального давления в течение суток, головокружение, повышенная потливость, кардиалгии.
Среди лабораторных методов исследования ведущее место в клинической практике занимает определение уровня общего тестостерона в сыворотке крови. Концентрация этого гормона ниже 12 нмоль/л (нормальные показатели 13-33 нмоль/л) свидетельствует о наличии андрогенного дефицита. Хотя следует отметить, что наиболее информативным является определение уровня свободного тестостерона или биологически активного. Но, к сожалению, в настоящее время проведение этого лабораторного исследования технически затруднено. В связи с этим при необходимости (при выраженной клинической симптоматике и нормальной концентрации общего тестостерона) его определяют расчетным методом по отношению уровней общий тестостерон/глобулин, связывающий половые гормоны. Помимо специфического обследования целесообразно также выполнить общий анализ крови (при снижении уровня тестостерона возможно возникновение анемии) и денситометрию (дефицит андрогенов является одной из основных причин остеопороза у мужчин).

Заместительная терапия препаратами тестостерона

В лечении возрастного гипогонадизма основная роль принадлежит терапии, целью которой является нормализация содержания тестостерона в плазме крови. Данное лечение направлено на улучшение сексуальной функции и общего самочувствия мужчины. При длительном лечении (более одного года) отмечаются и другие положительные эффекты: значительное повышение плотности костной ткани, уменьшение объема как подкожного, так и висцерального жира, нарастание мышечной массы и силы, снижение уровня атерогенных липидов, повышение чувствительности к инсулину и др.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен достаточно широкий спектр препаратов тестостерона для заместительной гормональной терапии, отличающихся друг от друга путем введения, продолжительностью действия и числом побочных эффектов.
Среди препаратов тестостерона, предназначенных для накожного применения, самыми современными являются тестостероновые гели. Препараты из этой группы наносятся на чистую и сухую кожу плеч, предплечий или передней брюшной стенки, растираются тонким слоем до полного высыхания в течение минимум 3-5 мин. перед одеванием. Через 2-3 дня от момента начала лечения происходит насыщение кожи гелем и возникает равновесие между адсорбцией тестостерона и его выведением из организма. Постоянное равномерное высвобождение тестостерона через кожу препятствует значительным колебаниям его уровня в сыворотке крови. Не мало важным обстоятельством является сохранение циркадного суточного ритма концентрации тестостерона в организме мужчины.

Заключение

Несомненно, проблема андрогенного дефицита у мужчин с сахарным диабетом 2 типа в настоящее время является очень актуальной. Диагностика и лечение возрастного гипогонадизма позволяет не только предупредить развитие такого серьезного заболевания как сахарный диабет 2 типа, но и добиться компенсации углеводного и липидного обмена при наличии этой патологии. Применение препаратов тестостерона в комбинации с сахароснижающей терапией приводит к улучшению метаболического контроля сахарного диабета, что выражается в снижении уровня гликированного гемоглобина, увеличении чувствительности к инсулину, а также уменьшении веса в основном за счет количества висцеральной жировой ткани. Таким образом, с помощью заместительной гормональной терапии врачи действительно могут обеспечить достойное качество жизни современного мужчины.