Диалоги о добровольном согласии

Статья опубликована в №8 (393) газеты "Медицинский вестник" от 7 марта 2007 г.
С Игорем Валерьевичем Васильевым беседовала Наталья Лахина.

Больной: Доктор, у меня болит живот (ухо, сфинктеры билиарного тракта).
Врач: Нужно заключить добровольное информированное согласие и договор на лечение, вот форма.
Больной: Давайте, я подпишу!
Врач: Нет уж, вы, пожалуйста, сначала ознакомьтесь!

Больной: Но я здесь ничего не понимаю… и не вижу… таким мелким шрифтом все написано…
Врач: Это стандартная форма.

Примерно такие диалоги ежедневно возникают в наших клиниках при подписании добровольных информированных согласий и договоров на медицинские услуги. О гранях разумного в этом непростом вопросе мы беседуем с председателем Совета независимых медицинских экспертов при Новосибирском государственном медицинском университете (НГМУ), доцентом кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кандидатом медицинских наук, юристом Игорем Валерьевичем ВАСИЛЬЕВЫМ. — Игорь Валерьевич, мне приходилось подписывать как бланки добровольного информированного согласия, так и договоры на оказание медуслуг. Увы, мне не удалось постичь ни полного смысла этих документов, ни разницы между ними. Сами врачи тоже не всегда могут дать объяснения на эту тему. А что говорит об этом законодательство?

— Практика заключения информированного согласия на лечение обусловлена Гражданским кодексом РФ, Основами законодательства об охране здоровья граждан и Законом "О защите прав потребителя". Сегодняшняя правовая концепция рассматривает оказание медицинской помощи как сделку между лечебно-профилактическим учреждением и пациентом. Гражданский кодекс РФ прямо указывает, что эта сделка регулируется правилами договора возмездного оказания услуг. При этом даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения является возмездной, просто получатель услуги не совпадает с плательщиком — бюджетом. Можно сказать, что первая обязанность врача — полно и достоверно информировать больного о состоянии его здоровья, основанием же для какого-либо вмешательства является предварительное информированное согласие больного. Фактически это согласие является принятием предложенных врачом условий сделки, поэтому важно, чтобы больной понял, что именно, как и почему будет делать врач. Законодатель исходит из того, что больной ничего не знает об услуге, но консенсус должен быть достигнут после его информирования. После принятия Основ законодательства об охране здоровья граждан многие медучреждения самостоятельно разрабатывают бланки договоров и информированных согласий. Часто текст договора включает в себя элементы информированного согласия, являясь тем и другим одновременно. Причем договор (в общепринятой письменной его форме) может заключаться или не заключаться, а информированное согласие пациента на лечение должно быть получено абсолютно во всех случаях обращения пациента в государственные, муниципальные или частные медучреждения. Законодатель не определяет конкретную форму информированного согласия, то есть оно может быть и в письменной, и в устной форме, на любом носителе, где сможет расписаться пациент, например в карточке. Основное требование заключается в том, что пациент согласился на проведение обследования или лечения осознанно, будучи полно и достоверно информированным об услуге.

— Если медучреждение не практикует письменное составление информированного согласия или договора, какие у пациента шансы на предъявление претензий к ЛПУ в суде?

— Несоставление этих документов или какие-то недостатки и ошибки в их составлении в случае разбирательства будут истолкованы в пользу пациента, имеющего право на возмещение убытков в случае, когда вследствие неполноты или недостоверности информации он заключил договор на выполнение работы, не обладающей свойствами, которые имел в виду больной. Медучреждение может понести юридическую ответственность перед пациентом, даже в случае правильно и адекватно оказанной медицинской помощи, но, нарушив при этом какое-либо из условий договора. То есть иск со стороны пациента теоретически возможен и без наступления вреда здоровью по вине медучреждения в связи с ненадлежащим исполнением договора. В случае претензий пациента по поводу лечения медучреждению придется доказывать факт состоявшегося информирования пациента, например о возможных осложнениях, то есть не пациент должен хлопотать о подробно составленном информированном согласии, а ЛПУ. Медучреждение, не составившее должным образом информированное согласие, потенциально рискует проиграть возможный иск со стороны пациента. Пока таких исков мало, оттого наши врачи и позволяют себе некоторую беспечность. Более того, неконкретность стандартных форм договоров и информированного согласия, разработанных юристами некоторых медучреждений, сегодня вызывает не только улыбку, но и тихий ужас. Один из пациентов, обращавшийся за помощью стоматолога в одну из больниц Новосибирской области, показал мне стандартный бланк информированного согласия данного ЛПУ. Этот документ, который вынужден был подписать мужчина с больным зубом, разработан единым для всех отделений больницы и подразумевал собой также его согласие на выполнение целого ряда других терапевтических и хирургических вмешательств, в том числе полостных операций и… аборта! Иными словами, пациент невольно разрешил врачам делать с ним буквально все, что угодно.

— Если бы этот мужчина с кариесом очнулся от наркоза, прооперированный стоматологом, нейрохирургом и гинекологом, смог бы он потом подать иск на медучреждение, учитывая подписанный им документ?

— Вышеупомянутое подписанное согласие юридически ничего не стоит. Если попытаться разбить информацию, необходимую больному для принятия осознанного решения, на составные элементы, можно выделить: 1) информацию о заболевании пациента, прогноз врача на исход заболевания, в случае его нелечения; 2) перечисление существующих методов исправления или коррекции данного состояния; 3) информацию о конкретном, рекомендуемом в данном случае методе, включая его недостатки и возможные осложнения. Если врач допустил неполное или недостоверное информирование, это может считаться недостатком услуги. Но могут быть случаи: врач ставит несуществующий диагноз или делает неправильный его прогноз; вместо информирования пациента, производит рекламу какого-либо метода или не информирует о возможных осложнениях. К сожалению, сегодня подобные факты могут быть связаны с корыстными мотивами. Оставляя в стороне юридические аспекты, хочу сказать, что добросовестно проведенная процедура добровольного информированного согласия нужна и врачу, и больному просто "по жизненным показателям". В одной из сибирских клиник был такой случай: женщине с обострением хронического холецистопанкреатита, не проинформировав о манипуляции и не получив согласия пациентки, врач решил выполнить диагностическую процедуру — холангеопанкреатографию. В результате осложнения после процедуры у пациентки развился панкреонекроз. Женщина стала инвалидом.

— Может быть, врач в этот момент как раз пытался избежать опасной ошибки в диагнозе, и другой альтернативы не было?

— Только в случае бессознательного состояния больного решение может принять консилиум. Альтернатива любой манипуляции всегда есть как минимум одна — отказ от манипуляции, чаще их гораздо больше, иногда альтернативы зависят от наличия денег у больного. Больной — это не объект врачебных манипуляций, а субъект, обладающий правом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, касающиеся этих благ. Говоря о врачебном риске, нужно понимать, что врач рискует жизнью больного, и последний, соглашаясь на вмешательство, должен понимать, чем и зачем он рискует.

— Представляю себе, как поступившей, вероятно, по "скорой" женщине в не самом хорошем состоянии и с болями врач объясняет детали этой холангеопанкреатографии, да еще и требует решения.

— В положении о добровольном информированном согласии сказано, что объяснение должно быть сделано на доступном больному языке. Доступность языка общения врача с пациентом и само желание общаться с больным — вопрос профессионального и культурного уровня врача. В конце концов, человек с высшим образованием должен уметь найти простые формулировки для объяснения смысла своих предполагаемых действий. Когда я учился, наши профессора, врачи высочайшего авторитета, никогда не жалели времени для беседы со своими пациентами, хотя в то время юридически этого не требовалось. Сегодня обстоятельный разговор с пациентом — норма, которую не отменяет ни занятость доктора, ни напряженная ситуация в клинике. Да и самим пациентам пора менять свой менталитет, брать на себя ответственность за свое здоровье. Врач — не Господь Бог и не может принимать решения за больного.

— Но большинство больных заявят как раз обратное — врачу лучше знать, что лучше! Обладателю медицинского диплома, человеку знакомому с практикой и статистикой легче принять решение.

— Советское здравоохранение приучило, что здоровье человека — забота государства. Сегодня государство лишь обеспечивает право на здоровье. Человек реализует свои права сам, в соответствии со своими интересами. Больной должен понимать, что личная подпись в документе является юридическим фактом и порождает возникновение, изменение или прекращение прав и обязанностей. Подписание каких-либо документов, в том числе и медицинских, без изучения чревато неожиданными последствиями. Нашим пациентам пора понять, что жизнь у них одна, и стоит потратить некоторое время и умственные усилия, чтобы вникнуть в предмет, прямо их касающийся. Мне думается, что в ближайшем будущем количество судебных исков к медикам будет возрастать. Понимание сути и процедуры добровольного информированного согласия со стороны врачей необходимо для защиты от необоснованных претензий и для защиты прав пациентов от недобросовестных врачей.

От лица пациентов беседовала Наталья ЛАХИНА, Новосибирск
Текст статьи опубликован с разрешения редакции газеты "Медицинский вестник".