максимальная помощь при минимальной травме

Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета, главный эндоскопист Департамента здравоохранения Москвы Олег Эммануилович Луцевич - один из немногих хирургов, который может выполнять все виды лапароскопических вмешательств. Он в совершенстве владеет этим методом и делает сложные операции, за которые мало кто берется.. Его называют одним из лучших эндохирургов России.

- Олег Эммануилович, хирургия традиционная, открытая, веками была основополагающей. Но она создавала и создает высокую травматичность хирургических вмешательств. Можно ли сказать, что хирургия щадящая, малоинвазивная является своего рода прорывом?

- Да, конечно. Ведь чтобы добраться до больного органа при открытой операции, нужно сделать большой разрез кожи, мышц, брюшины. И зачастую такой путь превышает по травматичности само вмешательство. Пример: удаление желчного пузыря — достаточно простая операция при неосложненных формах желчекаменной болезни. Но для того, чтобы подобраться к желчному пузырю, надо сделать большой разрез, 15-20 см. Этот разрез в послеоперационном периоде больше всего, зачастую, и беспокоит больных. Помимо болевых ощущений он может вызывать развитие разных осложнений — грыж, нагноений раны. А малоинвазивные методики выполняются через проколы передней брюшной стенки длиной 5-10 мм. специальными длинными инструментами. И послеоперационная боль, и заживление ранок от проколов, и вероятность осложнений сводится к минимуму.
В России эндоскопическая хирургия развивается с 1991г., и, должен сказать, весьма успешно. Малотравматичные методики применяются сейчас практически во всех областях хирургии, гинекологии, урологии, травматологии, нейрохирургии... Но на сегодняшний день лапароскопические операции выполняются лишь отдельными коллективами-энтузиастами, которые осваивают, внедряют и широко пропагандируют подобные новые методики, но все равно этого не достаточно. Есть клиники, например Центр эндохирургии и литотрипсии, где занимаются в основном эндоскопической хирургией, и процент щадящих операций там высок — 97-99% от общего числа всех оперативных вмешательств. А в большинстве хирургических стационаров практического здравоохранения количество лапароскопических операций превышает 20-40%.

- Что может на сегодняшний день эндоскопическая хирургия?

- В принципе, она может все. Пожалуй, не осталось ни одного вида вмешательства на органах брюшной или грудной полости, которые не возможно сделать лапароскопически. Это может быть простейшее вмешательство, скажем диагностическая процедура, либо сложнейшая операция. Малоинвазивный метод уже доказал свое преимущество и нуждается в более широком внедрении в практическое здравоохранение. Появились методики, которые считаются золотым стандартом в лапароскопии. Это в первую очередь холецистэктомия — самая частая операция, на которой учатся, герниопластика (лечение грыж паховой локализации), удаление надпочечников, различные операции на желудке.
С малотравматичной хирургией связаны быстрая и ранняя активизация больных после операции. Человек не залеживается в больнице после лапароскопических вмешательств, он пребывает в стационаре от 1 до 3-х суток и уходит домой на своих ногах, с минимальным количеством осложнений. Причем, что очень важно, идет экономия времени не только больного, но и государства: чем меньше времени и денег потратится на пациента, чем меньше у него будет осложнений, тем больше средств останется для того , чтобы помочь другим больным, чтобы приобрести новую аппаратуру. К тому же нельзя забывать о косметической стороне операции. Одно дело — большой "сабельный" разрез через все тело, и другое — мало заметные 3-4 прокольчика, которые заросли "в ниточку", в невидимый шовчик. Это очень важно для больных, особенно молодых, и особенно женщин. Никто не хочет видеть на своем теле уродующие рубцы. Да и вообще, работа хирурга оценивается часто не тем, что он сделал пациенту что-то там внутри, а тем, какой след оставил у него на теле. Эндохирургия — своего рода искусство...

- Вопрос кадров — большой вопрос?

- Еще какой! Хирургом-лапароскопистом может стать лишь человек, имеющий большой опыт в открытой, традиционной хирургии. Но если даже ему, прекрасно выполняющему обычные операции , дать в руки инструмент и сказать, чтобы сделал простейшую эндоскопическую манипуляцию, он ее сходу не сделает. Здесь совсем другие принципы, Надо перестраивать свое мышление. Ты смотришь на монитор через оптическую трубку, которая введена в живот больного. И манипулировать нужно специальными, длинными инструментами, не совсем привычными для хирурга. Если хирург в открытой хирургии может что-то пощупать руками — то, что глаза не видят, в эндохирургии такое невозможно. Не имея определенных навыков, врач может просто навредить больному. Так и случаются, например, травмы общих желчных протоков, непредвиденные кровотечения из сосудов, потому что у врача нет навыков, как правильно перевязать сосуд, как выделить орган, наложить шов... Эндохирургия — область сложная, напряженная. По статистике, в открытой хирургии летальность после удаления составляет 0,3-0,7%, иногда доходит до 1,7-3%, то есть из 100 человек 2-3 умирают. В эндоскопической хирургии цифры совсем другие: на 10 тыс. больных умирают 1-2 человека. Такой метод особенно хорош для людей пожилого и старческого возраста. Ведь после операции они лежат в постели, а это вызывает развитие вторичных осложнений, которые происходят со стороны сердечно-сосудистой системы, легких. Нередки тромбозы, застои в венах. При лапароскопических вмешательствах подобного не случается, так как больной активизируется буквально в день операции.
Все вроде бы настолько очевидно, все говорит в пользу эндоскопической хирургии, но широкого распространения новой методики пока не наблюдается. Как нет и достаточного количества специалистов. Обучение молодых хирургов сводится, зачастую, к простейшему: они присутствуют на операциях, которые проводит опытных хирург, смотрят видеофильмы о ранее проводимых вмешательствах, им, в лучшем случае, дадут "поиграться" инструментами, подержать их в руках. Но этого мало. Да и, честно говоря, хирургу-эндоскописту страшновато брать на работу человека, который никогда не держал в руках лапароскопический инструмент. Он не умеет им пользоваться! Поэтому, на операциях, такой врач часто не состоятелен, даже как ассистент, помощник. Хотя, молодежь рвется в новую область...

- Каким же образом обучать их, молодых и неопытных?!

- Казалось бы, нет ничего проще. Существуют тренажеры, причем их — масса, даже виртуальные с компьютерными программами, обеспечением. Они полностью имитируют ход операции. Да вот только тренажер такой стоит 250-300 тыс. долл. Есть и механические тренажеры, на которых можно отрабатывать методику ручного шва, завязывание узлов — то, без чего эндохирург обойтись не может, хотя и они недешево стоят. Но проблема-то еще и в том, что на стороне не отработана система образования, нет такой специальности — эндохирургия! Есть просто хирургия, гинекология, урология... И человек, заканчивая курсы, не получает сертификат эндохирурга. Во всем мире образование строгое, конкретное. Будущий хирург-эндоскопист обязан иметь базовую школу открытой, традиционной хирургии. Вот такой врач обучаем. Ему читают лекции, с ним проводят занятия на тренажерах, он сам выполняет показательные операции на животных. Все это оценивает компетентное и представительное жюри, и если врач не набирает необходимого количества баллов, он не имеет права делать эндохирургические операции.

- Олег Эммануилович, вы являетесь главным эндоскопистом Департамента здравоохранения столицы. Насколько близки проблемы вашей службы чиновникам от медицины?

- В Департаменте здравоохранения Москвы мы находим и внимание, и понимание. Развитие эндоскопической хирургии не могло пройти мимо городского ведомства здравоохранения. Нам помогают и в аппаратном обеспечении, и в снабжении инструментами, да и в целом руководители Департамента, и прежде всего Андрей Петрович Сельцовский, хорошо владеют ситуацией, они, что называется, в курсе дела. Наша задача — организация широкомасштабной и полноценной подготовки хирургов-эндоскопистов, это насущная и достаточно серьезная проблема. Ее надо не просто решать, а стремиться к усовершенствованию новых современных методик, к их более широкому использованию в практическом здравоохранении. На мой взгляд, обучение хирургов-эндоскопистов необходимо проводить в специализированных центрах, может быть даже создавать такие центры на базе клиник муниципального подчинения и университетских клиник. Эти научные методологические центры должны быть обязательно оснащены тренажерами. Нужно уходить от формального подхода к подготовке кадров. Опытный хирург-эндоскопист должен буквально "из рук в руки" передавать свое умение, профессиональные навыки хирургу начинающему...

Беседу вела Татьяна Кузив, корр. "МГ"
28.01.2009