Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств

Гордеев Сергей Александрович
Сергей Александрович Гордеев
Врач-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
направление Хирургия
Отделение: отделение хирургии

Материалы и методы

Исследование проводилось у 60 женщин, которым были произведены различные лапароскопические операции. Все больные были разделены на три равноценные группы: первая группа (n=21) состояла из пациенток, которым по поводу желчно-каменной болезни была выполнена изолированная лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ); вторая группа (n=21) включала пациенток с миомой матки, которым были выполнены лапароскопические операции на матке: 12 миомэктомий (ЛМЭ) и 9 гистерэктомий (ЛГЭ). Третья группа (n=18) включала женщин, страдающих сочетанием выше названных заболеваний. Этим больным были выполнены симультанные лапароскопические вмешательства: у 8 пациенток лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с лапароскопической гистерэктомией и у 10 – с миомэктомией (таблица 1).
Всем больным до операции и ежедневно в течение первых 3 суток после операции определяли уровень IL-2, IL-6, ЦРБ крови. Определение уровня интерлейкинов производили иммунохимическим методом с использованием реактивов (The BioSource Human Interleukin-2 (Hu IL-2) ELISA), с минимальной чувствительностью < 4.0 pg/ml и (The BioSource Human Interleukin-6 (h IL-6) ELISA)с минимальной чувствительностью < 2.0 pg/ml. ЦРБ определяли иммунотурбидиметрическим методом c использованием тестов (Boehringer, Mannheim, Germany) с минимальной чувствительностью 3 mg/l.

Средний возраст больных в первой группе составил 56,3 года, во второй –48.6 и в третьей – 51.9 лет. По возрастному составу, исходному состоянию и наличию сопутствующих заболеваний исследуемые группы были сопоставимы между собой (таблица 1). Время, затраченное на выполнение операции, в I группе составило 22 +/- 5, во II группе – 89 +/- 15, и в III группе – 107 +/- 12 минут. Продолжительность операции определялась характером вмешательства.



Таблица 1. Исходные данные больных в исследуемых группах

Исследование интерлейкина

Результаты

Исследование интерлейкина – 6
Сравнение исследуемых групп показало, что исходные величины IL-6 достоверно не различались между собой и не отличались от средней базовой величины нормальных показателей (диаграмма 1). В послеоперационном периоде отмечено достоверное увеличение уровня IL-6 во всех группах больных, причем наибольшее его повышение возникло в первые сутки послеоперационного периода. После изолированных лапароскопических операций уровень IL-6 увеличился приблизительно в 5 раз, и средние его значения составили 15,5 +/- 1,7 pg/ml для первой группы и 18,9 +/- 1,8 pg ml для второй. После симультанных операций отмечено значительно более резкое увеличение уровня IL-6, который повышался в 22 раза и составил 44,2 +/- 5,2 pg/ml. На протяжении последующих двух суток происходило достаточно быстрое и достоверное снижение уровня интерлейкина – 6 во всех группах. Уже на вторые сутки после холецистэктомии его уровень снизился в 2,4 раза, и в 1,7 – после симультанных операций. И только во второй группе, уровень IL-6 в эти сроки снизился незначительно, всего в 1,2 раза. На третьи сутки отмечено дальнейшее снижение уровня интерлейкина во всех группах, показатели которого были уже сопоставимы с дооперационными. Во всяком случае, они уже находились в пределах базовой нормы.



Диаграмма 1. Изменение уровня IL-6 в исследуемых группах (p<0,05)

Диаграмма 1. Изменение уровня IL-6  в исследуемых группах (p<0,05)


Исследование интерлейкина - 2
У 54 из 60 обследованных больных уровень интерлейкина – 2 на всех этапах исследования был равен 0, и только у четырех больных в группе сочетанных заболеваний были выявлены повышенные цифры IL-2 (график 1). На дооперационном этапе они составили 49,573; 29,758; 4,765 и 0,470 pg/ml. В первые сутки после симультанной операции во всех случаях отмечено уменьшение уровня интерлейкина-2 соответственно до цифр 47,602; 20,626; 2,726 и 0. На вторые сутки эти показатели составили: 34,327; 17,889; 2,726 и 0. На третьи сутки уровень IL-2 снизился у больных до 29,013; 12,764; 0 и 0 pg/ml.



График 1. Изменение уровня IL-2

График 1. Изменение уровня IL-2
Таким образом, результаты исследования нельзя считать достоверными. По всей видимости, интерлейкин-2 не отражает степень операционной травмы и не может быть использован для оценки данной характеристики.
Исследование С-реактивного белка
Исследование ЦРБ после операции показало достоверное повышение его уровня во всех группах больных на протяжении 4 дней (диаграмма 2), при этом максимальный подъем показателей приходился на второй послеоперационный день, после чего наблюдался плавный и достоверный спад во всех группах. На протяжении первых трех дней колебания уровня ЦРБ в различных группах больных имели одинаковую тенденцию. Наименьший подъем уровня белка отмечался после холецистэктомии (от 6,4 +/- 0,7 до 17,2 +/- 1,4 mg/l, с последующим снижением до 12,8 +/- 0,9 и 6,2 +/- 0,5 mg/l); операции на матке сопровождались более высоким повышением уровня - от 18,1 +/- 1,4 до 26,9 +/- 2,4 mg/l. Наибольшие цифры ЦРБ были зафиксированы после симультанных операций (28,5 +/- 2,7 в первые сутки, 39,3 +/- 2,8 mg/l - на вторые, 26,6 +/- 2,1 и 11,2 +/- 0,6 на третьи и четвертые сутки исследования).



Диаграмма 2. Изменение уровня С-реактивного белка в исследуемых группах (p< 0,05)

Диаграмма 2. Изменение уровня С-реактивного белка в исследуемых группах (p< 0,05)

Обсуждение результатов

По данным нашего исследования, уровень IL-6 максимально возрастал в первые сутки после операции, при этом минимальные показатели наблюдались после холецистэктомии; несколько выше цифры были получены после операций на матке. Симультанные вмешательства сопровождались значительным повышением уровня IL-6, который возрастал более чем в 21 раз по сравнению с исходным уровнем, и в 2-3 раза превышал цифры после изолированных операций. Таким образом, несмотря на отсутствие клинических проявлений в послеоперационном периоде, иммунный ответ был значительно выше у больных, перенесших симультанные вмешательства. В течение последующих 2-3 суток уровень цитокинов снижался практически до исходных цифр, что оправдывало быструю реабилитацию больных и возможность выписки их на 4-5 сутки даже после симультанных лапароскопических вмешательств. По данным литературы (13), после лапароскопической колэктомии уровень IL-6 в первые сутки достигал 88  18 pg/ml. , что значительно превышало показатели в нашем исследовании. Учитывая большую травматичность операций на толстой кишке, такое повышение свидетельствует, что IL-6 достоверно отражает степень тяжести хирургической агрессии.
Показатели IL – 2, по все видимости, не отражают степени агрессии. Снижение показателей IL-2 в послеоперационном периоде ниже исходного уровня, имевшее место у четырех больных, может быть связано с удалением очага воспаления, который поддерживал напряженность иммунитета. Однако, учитывая небольшое число показателей, делать окончательные выводы по результатам нашего исследования не представляется возможным.
Уровень ЦРБ достигал своего максимума на вторые сутки после операции. Его повышение следовало за повышением уровня IL-6 с интервалом в 1 сутки, и было пропорционально объему лапароскопического вмешательства. Это подтверждается данными других авторов (7,13) о том, что отсроченный ответ ЦРБ является следствием стимуляции его синтеза интерлейкином – 6.
Таким образом, наиболее информативным показателем степени тяжести хирургической агрессии являются интерлейкин – 6. Он пропорционально отражает степень и динамику хирургической травмы.В свою очередь ЦРБ опосредованно реагирует на травму и может быть использован как дополнительное исследование при мониторинге в послеоперационном периоде.
Несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений (болевой синдром, температурная реакция и т.п.), показатели иммунного ответа при симультанных лапароскопических операциях в 2-3 раза превышает таковые после аналогичных изолированных лапароскопических операций. Однако, быстрое и достоверное снижение уровня цитокинов в течение 3-4 суток, наиболее объективно отражает течение репаративных процессов, коррелируя со сроками реабилитации больных во всех группах. Это позволяет обоснованно сокращать сроки госпитализации пациентов после симультанных вмешательств до уровня изолированных лапароскопических операций.

Литература

  • Алиев Т. С. Симультанные традиционные и лапароскопические оперативные вмешательства в гинекологии. Автореф. канд. дисс. Москва.- 2003. – 24 С.
  • Бекузаров Д.К. Комбинированные лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний толстой кишки. Автореф. канд. дисс. Москва.- 2002. – 20 С.
  • Галактионов В.Г. Иммунология. М.: "РИЦ МКД" - 2000. – 489 с.
  • Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. // Цитокины и воспаление.- 2003.- т.2.- № 3.-с. 20-35.
  • Прохоров Ю.А. Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. Автореф. канд. дисс. Москва.- 1995. – 23 С.
  • Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М., "Триада-Х", 2003, 216 с.
  • Baigrie R.J., Lamont P.M., KwiatKowski D., Dallman M.J., Morris P.J. Systemic cytokine response after major surgery.// Br. J. Surg. - 1992.- vol. 79.- p. 757-760.
  • Cruickshank A.M., Fraser W.D., Bruns H.J., Van Damme J., Shenkin A. Response of serum interleukin-6 in patients under- going elective surgery of varying severity. // Clin. Sci.- 1990.-vol. 79.- p. 161-165.
  • Glaser F., Sannwald G.A., Buhr H.J., Kuntz C., Mayer H., Klee F., Herfarth C. General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. – 1995.- vol. 221.- p. 372-380.
  • Goh Y.C., Eu K.W., Seow-Choen F. Early postoperative results of a prospective series of Laparoscopic vs. open anterior resections for rectosigmoid cancers. // Dis Colon Rectum. 1997. - №7.- v.40.- p. 776-780.
  • Harmon G.D., Senagore A.J., Kilbride M.J., Warzynski M.J., Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy. // Dis Colon Rectum.- 1994.-vol.37.-p. 754-759.
  • Hewitt P.M., Kwok S.P.Y., Somers S.S., Li K., Leung K.L., Lau W.Y., Li A.K.C. Laparoscopic-assisted vs open surgery for colorectal cancer. // 1998.- vol. 41.- p. 901-909.
  • Hildebrandt U., Kessler K., Plusczyk T., Pistorius G., Vollmar B., Menger M.D. Comparison of surgical stress between laparoscopic and open colonic resections. // Surg. Endosc.-2003.-vol 17.-№2.-p. 242-246.
  • Reyes C.D., Weber K.J., Gagner M., Divino C.M. Laparoscopic vs open gastrectomy. A retospective review. //Surg. Endosc. 2001.- vol. 15.- №3.- p. 928-931.
  • Schwenk W., Jacobi C., Mansmann U., Bohm B., Muller J.M. Inflamatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections: results of a prospective randomized trial.// Langenbecks Arch. Surg. – 2000.- vol. 385.- p. 2-9.
  • Stocchi L., Nelson H., Young-Fadock T.M., Larson D.R., Ilstrup D.M. Safety and advantages of laparoscopic vs open colectomy in the elderly: matched-control study. // Dis Colon Rectum.- 2000.-vol. 43.- p. 326-332.

  • Вместе с вами эту статью прочитали
    8898
    человек с 21 июля 2006 года
    Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.