Кардиогенный ишемический инсульт

Широков Евгений Алексеевич
Евгений Алексеевич Широков
Врач-ангионевролог, руководитель службы "СТОП-Инсульт", заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор
направление Неврология
Отделение: служба "Стоп-Инсульт"

Ишемический инсульт (ИИ) - одна из наиболее острых проблем современной медицины. Число пострадавших от ИИ в мире неуклонно растет - более 16 млн новых случаев заболевания регистрируется каждый год. Увеличивается и нагрузка от инсульта, определяемая комплексом медицинских и социальных проблем, связанных с оказанием помощи пострадавшим и необходимостью ухода за больными, большинство из которых нуждаются в постоянной посторонней помощи. Например, в США общий ущерб от инсульта  оценивается более чем в 29 млрд долларов в год [1] . Эти неблагоприятные тенденции можно преодолеть только путём снижения заболеваемости ИИ. Для этого нужна система профилактики, которая наряду с популяционной стратегией, способна выделять относительно небольшие группы больных, имеющих высокую вероятность развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Стратегия высокого риска позволяет сосредоточить дорогостоящие ресурсы здравоохранения в интересах больных, которые действительно в этом нуждаются. Оценка индивидуального годового риска ОНМК становится настойчивым требованием, завершающим диагностический процесс и клиническую оценку состояния пациента [2]. Суждения о величине индивидуального риска строятся на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ) высокой степени достоверности. Как правило, протокол РКИ предполагает использование современных диагностических технологий (МРТ, КТ, ультразвуковые и функциональные методы исследования, лабораторные тесты) для оценки влияния различных методов лечения на течение болезни и исходы (конечные точки). В ходе РКИ изучаются лекарственные средства, механизм действия которых направлен на ключевые звенья патогенеза заболевания (артериальная гипертония, аритмия, гиперкоагуляционный синдром). Относительно продолжительный период проведения РКИ (обычно 2-3 года) позволяет установить величину годового риска сосудистых событий в контрольной группе и в группе больных, получавших лечение. Эти данные являются более надёжным основанием для прогностических суждений, чем результаты популяционных исследований. Сравнительный анализ результатов РКИ показывает, что артериальная гипертония (АГ) увеличивает риск ИИ на 5 - 6% в год, грубый атеросклеротический стеноз артерий головного мозга на 4 - 12%, аритмия - на 5 - 7% [3]. Оценка индивидуального риска и возможность его снижения определяют суть современной стратегии высокого риска в профилактических программах. Новые тенденции в превентивной кардионеврологии характеризуются двумя важными признаками: 1) - возможностью доклинической диагностики патологических процессов, способных привести к сосудистым событиям, у пациентов с асимптомным (малосимптомным)  течением заболевания и, 2) - появлением условий для обоснованных предположений о механизме будущего инсульта. Эти условия в последние годы созданы благодаря внедрению в клиническую практику новейших методов функциональной диагностики и визуализации (КТ, МРТ, эхокардиография, дуплекснове сканирование сосудов и др.). Результаты РКИ последних десятилетий сделали концепцию гетерогенности ИИ продуктивной не только в научном, но и в практическом отношении [3]. Представления о патогенетических подтипах ИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, микроциркуляторный, гемодинамический) оказались полезными не столько для уточнения характера уже свершившегося сосудистого события, сколько для разработки эффективных направлений превентивного лечения в рамках как первичной, так и вторичной профилактики. В современной системе предупреждения сосудистых катастроф лечение становится дифференцированным, патогенетически обоснованным и направленным на снижение индивидуального риска ИИ [4-7].

Участие сердца в патогенезе сосудистых заболеваний головного мозга во многих клинических случаях представляется очевидным. Атеросклероз сонных артерий в среднем развивается на 10 лет позже, чем процесс, затрагивающий коронарные артерии [1,7]. Существуют и другие причины кардиогенных повреждений головного мозга (дилатационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит, пролапс митрального клапана, миксома предсердия, пороки сердца, протезы клапанов) [1]. Но наиболее значимым звеном патогенеза заболеваний сердца, которое чаще ассоциируется с кардиогенным инсультом, является тромбоэмболия. В последние годы общепринятым термином, характеризующим ишемическое повреждение головного мозга, обусловленное заболеваниями сердца, является - кардиоэмболический инсульт (КЭИ) [1,7,8].

Интерес исследователей и практических врачей к проблеме КЭИ обусловлен важными обстоятельствами, некоторые из которых приобрели особое значение в последние годы:

  1. Увеличилась распространенность КЭИ в популяции и его доля в структуре ОНМК.
  2. КЭИ приводит к более тяжелым исходам в сравнении с другими ОНМК.
  3. Стали более доступными и надежными методы диагностики патологических процессов, приводящих к развитию КЭИ (ультразвуковые и функциональные исследования).
  4. Разработаны и внедрены в клиническую практику лекарственные средства, обладающие высоким превентивным потенциалом в отношении кардиогенных эмболий.


Эти факты позволяют предполагать, что за счет уменьшения доли КЭИ в структуре ОНМК в целом, можно получить, наконец, уменьшение заболеваемости ИИ.

По данным разных источников КЭИ составляют от 14 до 38% всех ИИ [1,4,7]. Фибрилляция предсердий (ФП) повышает риск КЭИ в 5 - 6 раз и является самой частой причиной кардиогенной церебральной эмболии [7]. Абсолютный индивидуальный риск ИИ у больных с ФП колеблется от 5 до 9% в год, но в старших возрастных группах может достигать 24% [8,9] Женщины старше 65 лет с ФП подвержены более высокому риску ИИ, чем мужчины (годовой риск 6,2% и 4,2% соответственно) [9]. Исследователи  объясняют этот факт большей распространённостью АГ у женщин старших возрастных групп [10,11]. АГ способствует ремоделированию камер сердца и создает предпосылки для нарушений ритма и образования внутрисердечных тромбов [10]. После 65 лет тенденция преобладания сосудистых событий среди женщин распространяется не только на ИИ, но и на инфаркт миокарда [11,12,13]. По результатам Фрамингемского исследования риск ФП на протяжении жизни после 40 лет очень высок - около 25% [12]. Связь ФП с цереброваскулярной патологией не ограничивается возможностью кардиогенной эмболии. Мерцательная аритмия оказывает существенное влияние на внутрисердечную и центральную гемодинамику, снижая эффективную работу сердца и минутный объем крови примерно на 20% [3,8]. Это неизбежно сказывается на кровоснабжении головного мозга, увеличивая вероятность гемодинамического ИИ [3,5]. Повторные транзиторные ишемические атаки (ТИА), снижение гемодинамического резерва, гиперкоагуляция - способствуют системным ишемическим повреждениям головного мозга с соответствующими когнитивными и регуляторными нарушениями[3,14].

 Для клинической картины КЭИ характерно острейшее начало с максимально выраженным неврологическим дефицитом в дебюте заболевания. Нарушения сознания и судорожный синдром, тошнота и рвота - типичные признаки кардиогенной церебральной эмболии [7,15]. В отличие от других ИИ, при КЭИ очаговые и общемозговые симптомы довольно быстро регрессируют уже в течение первой недели заболевания [15,16]. В структуре всех ИИ тяжелые инсульты (> 20 баллов по шкале NIHSS) составляют около 13%, при этом большинство из них - это КЭИ [16]. Летальность при КЭИ на 20-30% выше, чем в целом в группе ИИ. Это обусловлено высокой частотой геморрагической трансформации ишемического очага и сложным патогенезом сочетанной сердечно-сосудистой патологии, характерной для больных с ФП [17]. Наряду с типичным тяжелым течением, в клинической практике встречаются относительно легкие проявления церебральной кардиоэмболии: транзиторные ишемические атаки (ТИА), малые инсульты с полным восстановлением функций и «парциальные» инсульты [17-19].  Нередко эти больные не попадают в неврологический стационар, а иногда и не обращаются за медицинской помощью. Это обстоятельство позволяет предполагать, что эпизодов острой церебральной ишемии, обусловленной кардиогенной эмболией больше, чем принято считать.

Больной С., 57 лет обратился к неврологу по поводу головной боли. Из анамнеза известно, что около 2 недель назад ухудшилось зрение, что не мешало пациенту продолжать работать. Артериальная гипертония (эпизодическое повышение АД до 160 мм рт ст) около 5 лет. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал. В неврологическом статусе: при ориентировочном исследовании полей зрения - левостороння гемианопсия, рефлексы орального автоматизма, легкая анизорефлексия на руках, симптом Бабинского слева. АД - 130/80 мм рт ст. ЧСС - 68 уд в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. КТ головного мозга: признаки дисциркуляторной энцефалопатии - мелкие очаги пониженной плотности в глубине правого и левого полушарий, свежий ишемический очаг 3,6 × 2,2 мм в глубине правой височной доли. Консультация офтальмолога: левосторонняя верхняя квадрантная гемианопсия. ХМ 23 часа 20 мин: три эпизода фибрилляции предсердий продолжительность 2, 3 и 8 мин соответственно. ЭхоКГ: сократительная способность миокарда не нарушена, полости сердца незначительно расширены, пролапс митрального клапана. Диагноз: Артериальная гипертония первой степени. ИБС: пароксизмальная форма ФП. Кардиоэмболический инсульт, левосторонняя гемианопсия, легкий левосторонний пирамидный синдром.

Клинический пример показывает, что у больного имеются значительные повреждения головного мозга, которые, вероятно, обусловлены повторными эпизодами церебральной эмболией. Вероятно, эти повреждения не имели ярких клинических проявлений. Предположение о значительной распространенности легких форм острой церебральной ишемии среди больных с ФП подтверждается исследованиями природы лакунарных инфарктов [7,20]. Используя ультразвуковой мониторинг церебрального кровотока, исследователи показали, что в значительной части наблюдений типичный по своим клиническим проявлениям лакунарный ИИ, был обусловлен церебральной кардиоэмболией [7].

Уточнение патогенетического подтипа уже свершившегося или будущего ИИ является непременным условием эффективности мер первичной и вторичной  профилактики сосудистых событий [3]. У многих больных ФП протекает бессимптомно и первым клиническим признаком неблагополучия становится ОНМК [21]. Для выявления нарушений ритма у всех больных старше 65 лет рекомендуется периодический скрининг с помощью пальпации пульса и регистрации ЭКГ (Класс I Уровень В) [13]. С помощью ЭКГ и холтеровского мониторирования (ХМ) обнаруживают нарушения ритма, которые чаще всего ассоциируются с кардиогенной эмболией (постоянная, персистирующая или пароксизмальная форма). При пароксизмальной ФП даже длительное мониторирование в течение 7 дней позволяет документировать нарушения ритма примерно в 70% случаев. Имплантируемые устройства (безэлектродные петлевые регистраторы) увеличивают надёжность регистрации коротких эпизодов тахиаритмии [13].

ЭхоКГ является основным методом выявления потенциальных источников тромбоэмболии. Трансторакальная методика позволяет убедительно установить источник кардиальной эмболии только в 10 - 14% случаев, чрезпищеводная ЭхоКГ- более чем у 40% [7,8]. Ультразвуковое исследование сердца имеет большую чувствительность и специфичность в отношении изменений клапанов, формы и размеров полостей сердца. С помощью ЭхоКГ можно обнаружить тромб в левом желудочке сердца у больного, перенесшего инфаркт миокарда или спонтанную эхоконтрастную тень в левом предсердии у больного с ФП. ЭхоКГ должна выполняться всем больным с подозрением на кардиогенный характер ИИ.

Ультразвуковая детекция микроэмболов, движущихся по средней мозговой артерии - безопасный и надёжный метод верификации КЭИ. Мониторирование мозгового кровотока позволяет в автоматическом режиме обнаружить факт эмболии, подсчитать количество эмболических эпизодов [7].

Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) часто склоняет врача к обсуждению проблемы КЭИ, если эти методы обнаруживают мультифокальные поражения головного мозга, «свежие» и «старые» ишемические очаги, как правило, небольших размеров, расположенные субкортикально или в глубинных отделах полушарий [3,5,7,8].

Таким образом, диагноз КЭИ устанавливается на основании клинической картины (острое начало с максимальным неврологическим дефицитом в дебюте), анамнеза (ТИА, нарушения ритма, заболевания сердца), ЭКГ и ХМ, ЭхоКГ (потенциальные источники эмболии), визуализации головного мозга (характерная картина мультифокальных ишемических повреждений). Предположения о возможной церебральной эмболии основываются на результатах кардионеврологического обследования, которое обнаруживает потенциальные источники эмболии.

Лечение КЭИ, как и других ишемических инсультов, проводится на основании общепринятых стандартов: базисная терапия, лечение и предупреждение осложнений, применение специальных методов терапии (Инсульт. Нормативные документы, 2010) [22]. К специальным методам лечения ИИ относят тромболитическую терапию, а в последние годы и механическую тромбэктомию [23]. Тромболитическая терапия возможна в течение первых 4,5 часов от появления первых симптомов ОНМК при условии выполнения протокола проведения операции [22]. Существуют обоснованные данные, что эндоваскулярная тромбэктомия может расширить терапевтическое окно для фибринолитической терапии до 8 часов, однако в настоящее время еще нет достаточных данных о применении метода у больных с кардиогенными инсультами [23]. Тромболизис не проводится больным с нарушениями ритма, которые уже получают антикоагулянты по постоянной схеме. В остром периоде ИИ могут быть использованы и другие методы антитромботической терапии. Эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты (АСК) доказана результатами РКИ высокой степени достоверности (CAST) [24] Результаты применения нефракционированного и низкомолекулярного гепарина в остром периоде ИИ противоречивы, хотя в ряде руководств КЭИ указывается как единственное показание к назначению гепарина при ОНМК [14, 22]. Сомнительная эффективность прямых антикоагулянтов, как правило, не оправдывает значительную опасность геморрагических осложнений, в том числе тяжелых внутричерепных.

Задача предотвращения повторных эпизодов церебральной и системной эмболии у больных с кардиогенными инсультами становится актуальной уже в остром периоде ОНМК. Современные Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, оставляют возможность применения АСК для этой цели только в случаях, если по каким-то причинам не могут быть назначены антикоагулянты [13]. Больные с КЭИ, получавшие АСК (150 - 300 мг в сутки) в остром периоде заболевания, в дальнейшем должны принимать антикоагулянты. Конкретные сроки перевода зависят от величины очага повреждения, эффективности контроля за АД и других клинических обстоятельств. Сочетание тромбоцитарных антиагрегантов с антикоагулянтами не оправдано - количество повторных инсультов не уменьшается, а вероятность геморрагических осложнений увеличивается [13,25]. После легких эпизодов кардиогенной эмболии антикоагулянты можно назначать уже на 2-3 день, в остром периоде малого инсульта - на 5 - 6 день. Если повреждения головного мозга обширны, то не ранее 12-14 дня [13,21]. В некоторых случаях (геморрагическая трансформация ишемического очага, резистентная артериальная гипертензия, высокий риск кровотечений) начало превентивного лечения антикоагулянтами может быть отсрочено на более стабильный период.

Для первичной и вторичной профилактики КЭИ у больных с кардиогенными инсультами чаще используется варфарин (В). Применение В для профилактики тромбоэмболий имеет многолетнюю историю и основано на надёжных доказательствах [13,25]. Варфарин является препаратом выбора при лечении больных с механическими клапанами сердца, грубыми клапанными стенозами, ревматическими пороками сердца. У больных с ФП лечение В (МНО 2,0 - 3,0) снижает риск КЭИ на 64 - 68% [25]. Однако необходимость частого лабораторного контроля, взаимодействие с лекарствами и пищей, индивидуальная чувствительность и высокий риск геморрагических осложнений во время лечения часто нивелируют высокую эффективность препарата: только 50 - 70% больных получают варфарин в адекватных дозах с необходимым уровнем контроля. Нередко врачи опасаются назначать В, предпочитая «безопасный» аспирин или другие тромбоцитарные антиагреганты. Новые антикоагулянты (НА) - дабигатрана этексилат - (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан - ингибиторы фактора Xа свёртывания крови, находят всё большее применение в клинической практике. Преимущества НПА представляются значительными: фиксированные дозы, отсутствие необходимости лабораторного мониторинга, эффективность сравнимая с В и меньшая опасность кровотечений. Несмотря на очевидные преимущества, доля больных, получающих с профилактической целью НА в настоящее время не превышает 5-6% от числа всех пациентов, нуждающихся в проведении активной превентивной антитромботической терапии. Это связано с высокой стоимостью НА и существенными ограничениями в показаниях. Показания к назначению НА принято определять с помощью шкалы CHA2DS2VASc. Риск кровотечений определяют по шкале HAS-BLED [26,27]. Основные цели, требующие внимания врача при ведении больного, получающего антикоагулянты: приверженность к лечению, соблюдение режима дозирования, тромбоэмболические эпизоды и кровотечения, побочные эффекты, совместимость с другими лекарствами, анализ лабораторных тестов. Нельзя утверждать, что больные, получающие НА, не требуют лабораторного контроля. Общий анализ крови, уровень креатинина и показатели, отражающие функцию печени, целесообразно повторять как минимум 2 раза в год, а при нарушении функции печени и почек - чаще - 1 раз в 2 - 3 месяца [28].

Таким образом, предупреждение кардиогенного ишемического инсульта является одним из наиболее важных и перспективных направлений превентивной кардионеврологии. Методы диагностики патологических синдромов, способных привести к КЭИ, надёжны, доступны, эффективны и широко используются в клинической практике. Большинство КЭИ ассоциируется с ФП, распространённость которой в популяции увеличивается вместе с увеличением продолжительности жизни. Антитромботическая терапия, основанная на применении антикоагулянтов, является эффективным способом предупреждения кардиогенных инсультов (при правильном её проведении).

Литература

  1. Тул Д. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга/Перевод с англ./Под редакцией акад. РАМН Е.И.Гусева, проф. А.Б. Гехт/ Руководство для врачей: 6 изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  2. 2013 АСС/AHA Guidline on the Assesment of Cardiovascular Risk/ http://content.onlinejacc.org/pdfAccess.ashx?url=/data/Journals/JAC/0
  3. Широков Е.А. Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики. – М.: Издательство КВОРУМ, 2011.
  4. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappele L.J. et al. Classification of subtype of acute stroke: Definition for use in a multicentre clinical trial, TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24 (1): 35-41
  5. Bladin C.F., Chambers B.R. Frequency and pathogenesis of hemodynamic stroke. Stroke. 1994; 25: 2179 – 2182.
  6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.– М.: Медицина.–1997.
  7. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И. Лакунарный инфаркт головного мозга. – М.: РАЕН, 2011.
  8. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. – СПб.: Инкрат, 2005.
  9. Friberg L., Benson L., Rosengvist M., Lip G. Assesment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012; 334: e3552.
  10. Волков В.Е. Фибрилляция предсердий, ассоциированная с артериальной гипертензией. Фарматека. 2011; 14: 20 – 23.
  11. Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А. Гендерные особенности клинического течения и лечения больных артериальной гипертонией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008; 1: 76 – 80.
  12. Lioyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P., et al. Lifetime risk for developvent of atrial fibrillation: the Framingham Heart Stdy. Circulation. 2004; 110:1042-1046.
  13. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Выпуск 2.
  14. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012.
  15. Ёлкина Т.А., Осетров А.С. Клинико-неврологическая характеристика острого периода кардиоэмболического инсульта. Журнал «Медицина и образование в Сибири». Сетевое издание. 2013; 3.
  16. Bill O., Zufferey P., Faouzi M.. et al. Severe stroke: patient profile and predictors of favorable Outcome. J Stroke Cerebrov Dis. 2013; 22(8): 373–380.
  17. Milionis H., Faouzi M., Cordier M., D`Ambrogio-Remillard S., Eskandari A., Michel P. Characteristics and early and long-term outcome in patients with acute ischemic stroke and low ejection fraction. Int J Cardiol. 2012; 4: 84-88.
  18. Mathias T. L., Albright K C., Boehme A.K., et al. Cardiac Function and Short-Term Outcome in Patients with Acute Ischemic Stroke: A Cross-Sectional Study. J CardVasc Dis. 2013; 2(1): 26-29.
  19. Chimowitz M.I. The Feinberg award lecture 2013. Treatment of intracranial atherosclerosis: from the past and planning for the future. Stroke. 2013; 44:9: 2664 – 2669.
  20. Кузнецов А.Н., Винорадов О.И., Рыбалко Н.В. Современные подходы к антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом. Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. 2013; (Спецвыпуск 2): 28-39.
  21. Kirchhof P., Bax J., Blomstorm-Lundquist C., et al. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference «Research perspectives in AF». Eur Heart J. 2009; 30: 2969-2977.
  22. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А.Воробьева. М.: НЬЮДИАМЕД, 2010.
  23. Alshekhlee A., Pandya D.J., English J., et al. Merci mechanical thrombectomy retriever for acute ischemic stroke therapy. Neurology. 2012; 25 (79): 126-134.
  24. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative grope, CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with fcute ischemic stroke. Lancet. 1997; 349:1641-1649.
  25. Wolf P.A., Mitchell J.B., Baker C.S., et al. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke. And medical costs. Arch Intern Med. 1988; 158 (3): 229 -234.
  26. Ezekowith M.C., Connolly S., Parekh A., et al. Rationale and design of RE-LY: randomized evalution of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran, Am Heart J. 2009; 157 (5): 805-810.
  27. Alberts M.J., Berstein R.A., Naccarelli G. V., Garcia D.A. Using dabigatran in patients with stroke. A practical guide for clinicians. Stroke. 2012; 43:271-279.
  28. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15:625-651.
Вместе с вами эту статью прочитали
2856
человек с 23 мая 2014 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.