Комбинированные и симультанные лапароскопические операции

Гордеев Сергей Александрович
Сергей Александрович Гордеев
Врач-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
направление Хирургия
Отделение: отделение хирургии

Хирургическое вмешательство всегда является некоторой агрессией и сопровождается значительной травмой тканей организма, связанной с необходимостью доступа к пораженному органу, массивной его мобилизацией и удалением.

За всю историю развития хирургии, особенно последнего столетия, были освоены и стали широко применяться традиционные хирургические вмешательства практически на всех органах человеческого тела. Освоена и внедрена в практику "большая хирургия", атрибутами которой стали скальпель, иглодержатель и "золотые руки" хирурга. По этому поводу родилось и стало популярным старое немецкое выражение: "Grosse Chirurge machen grosse Schnitte", что в русской интерпретации звучит как "большой хирург – большой разрез".

Однако травматичность хирургических вмешательств и оперативного доступа крайне негативно отражалась на результатах лечения. Выраженный болевой синдром, постоянный и значительный процент послеоперационных осложнений, большая половина которых непосредственно связана с наличием и травматичностью доступа, длительные сроки реабилитации, наличие уродливых рубцов на теле, опасность формирования вентральных грыж – вот далеко не полный перечень негативных последствий, утяжеляющих течение послеоперационного периода и снижающих качество жизни больных подвергшихся когда-либо хирургическому вмешательству. Такое положение вещей не могло удовлетворить ни пациентов, ни хирургов.
"Хирургия на распутье?" - вопрос, который встал перед учеными и хирургами всего мира в конце прошлого столетья. Причиной столь мрачных размышлений стал застой и видимый авторами предел в развитии хирургии. С начала ХХ столетья стала активно разрабатываться хирургия малых доступов и минимально инвазивные хирургические технологии. Цель, поставленная исследователями, заключалась, с одной стороны, в снижении травматичности хирургического пособия со всеми вытекающими последствиями, с другой – в техническом обеспечении возможности выполнения полного и радикального объема необходимого вмешательства. Названная "минимально инвазивной" хирургия стала развиваться несколькими направлениями, из которых для полостной хирургии наиболее значимыми стали: хирургия из минидоступов и лапароскопическая хирургия.

Хирургия из минидоступа

Еще в 40-е годы прошлого столетия было известно увлечение практических хирургов небольшими, прозванными тогда - "пуговичными", разрезами для выполнения некоторых полостных операций. Определяющими критериями для выбора такого метода оперирования был хабитус больного и рискованное мастерство хирурга. Однако отсутствие адекватной ревизии и ограниченный набор технических средств не преминул сказаться на количестве ятрогенных и послеоперационных осложнений таких операций. Увлечение быстро закончилось разочарованием и поисками более серьезных исследований, направленных на снижение травматичности операций.
С 80-х годов прошлого столетия появилась и стала развиваться хирургия из минидоступа. Началом этого направления явился цикл работ М.И. Прудкова по созданию современных технологий таких операций. Автором был разработан специальный инструментарий, включающий кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал и изменяющимся положением лопаток и системой волоконного освещения. Операции выполнялись через разрез не более 3-5 см, инструменты обеспечивали возможность дистанционного оперирования и визуальный контроль операционного поля, границы которого распространяются за пределы раны брюшной стенки. Происходило это за счет смены зоны наблюдения, изменения угла изгиба оптической оси. Такой "аргументированный" подход к малоинвазивным операциям привел не только к улучшению результатов хирургических вмешательств, но и к появлению большого числа сторонников. Благодаря работам таких крупных исследователей, как А.М. Шулутко, Ю.Т. Цуканов и др. хирургические операции из минидоступа получили широкое распространение в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений, гинекологии.
Преимуществами таких операций авторы считают: малый доступ, отсутствие необходимости в наложении пневмоперитонеума, ранние сроки активизации больных, отсутствие выраженного болевого синдрома, косметический эффект. Сравнительно недорогое оборудование и инструменты, а также возможность использования метода широким кругом хирургов после кратковременного обучения. Последний аргумент авторы считают принципиальным, поскольку обучение лапароскопии не только требует больших материальных затрат на приобретение оборудования, но и должно заложить в хирурга принципиально новые технические навыки дистанционного оперирования в условиях интракорпорального мониторингового контроля за операционным полем, т.е. практически изменить его менталитет. Такое обучение требует серьезного подхода и не может быть уложено в рамки кратковременных, традиционных курсов специализации.
При всех положительных характеристиках операций из минидоступа они не лишены недостатков. Основным из них является ограниченная видимость брюшной полости. Операции выполняются только в одной, строго ограниченной области. Отсутствие возможности широкой ревизии органов ведет к резкому ограничению маневра и технических приемов, что, в свою очередь, лимитирует объем операции, ставя ее в жесткие рамки предварительно поставленных задач. Эти же причины сдерживают возможность использования этих вмешательств при других заболеваниях органов брюшной полости, ограничивая спектр их применения в основном заболеваниями внепеченочных, желчных протоков. Следует отметить, что маленький разрез, помимо ограничения возможностей хирурга, все-таки делает операцию трудоемкой и едва ли экономит ее время, поэтому среди хирургов существует ироничное определение этим вмешательствам - "хирургия через замочную скважину".

Лапароскопическая хирургия

Наиболее перспективным направлением минимально инвазивной хирургии явилась лапароскопическая хирургия. Ее появлению предшествовал целый ряд открытий в области медицинской техники, включающий разработку и апробацию нового инструментария и видеоскопического оборудования.
Впервые выполненная французским хирургом Филиппом Муре в 1987 году лапароскопическая холецистэктомия явилась событием, названным впоследствие "второй французской революцией".
Результаты первых операций превзошли все ожидания. Они легко переносились больными, отсутствовал болевой синдром, снизилось число осложнений. Все это сопровождалось ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально – экономическим эффектом. Кроме того, отсутствие операционного разреза, широкий обзор практически всей брюшной полости, возможность расширения объема вмешательства в зависимости от результатов диагностики, практически неограниченные возможности для совершенствования техники хирургических вмешательств - вот неполный перечень преимуществ, сделавших лапароскопическую хирургию чрезвычайно привлекательной. В последующие годы между различными школами идет буквально соревнование за освоение новых видов лапароскопических вмешательств. Благодаря работам Периссе и Дюбуа, лапароскопическая холецистэктомия распространяется по всей Франции. Через год Кушиэри, Бекер и др. внедряют эту операцию в Европе, а Барри Мак-Кернан в США. К 1990 году лапароскопическая холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчнокаменной болезни.
Три фактора способствовали стремительному распространению лапароскопической хирургии по всему миру: несомненные преимущества новой технологии для больного; спрос населения на новые виды операций, возросший после рекламной компании, активность фирм-производителей медицинского оборудования, быстро оценивших потенциальный рынок в лапароскопической хирургии.
В 1988 г. Харри Реч впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию.
В 1989 г. Моуэл и Катхода начали применять лапароскопическую ваготомию в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.
В 1989 году группой хирургов, возглавляемой Ге, а впоследствии Цукером и Корбитт, появляются различные виды лапароскопической герниопластики.
В 1991 году Натансон, Кушиэри и Шими впервые сообщили об антирефлюксной операции, выполнив лапароскопическую гастропексию круглой связкой печени. В том же году Деллемеге выполнил лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.
В 1992 году появились сообщения Филлипса о лапароскопической холедохотомии и холедохостомии.
1993 год – Клейман и Лаулин выполнили лапароскопическую тонкокишечную пластику мочевого пузыря и радикальную позадилонную простатэктомию.

Внедрение лапароскопической хирургии в России берет свое начало с конца 1990–х годов. Впервые лапароскопическую холецистэктомию, положившую начало стремительному наступлению лапароскопической техники на традиционные операции, выполнил Ю.И. Галлингер.
Следует отметить, что 1992 год остался за Центром эндохирургии и литотрипсии. В этом году группой профессора О.Э. Луцевича впервые в нашей стране были выполнены: лапароскопическая герниопластика, торакоскопическая перикардэктомия, торакоскопическая симпатэктомия, лапароскопическая передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией, ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, лапароскопическая аппендэктомия по поводу деструктивного аппендицита с использованием сшивающего шва, лапароскопическая холецитсэктомия при остром гангренозном холецистите, осложненном диффузным перитонитом.
В 1993-1994 году Е.И. Сигал сообщил о торакоскопическом удалении опухолей средостения и лобэктомии.
В 1995 году И.С. Малков провел лапароскопическую холедоходуоденостомию.
В 1995 году И.В. Федоров сообщил о внедрении "безгазовой лапароскопии", что явилось чувствительным ударом по сторонникам хирургии из минидоступа, основным контраргументом которых было наличие напряженного пневмоперитонеума при лапароскопии.
В 1996 году профессор С.И. Емельянов произвел лапароскопическую адреналэктомию.
В 1996 году А.А. Гуляев сообщил о торакоскопической эзофагэктомии.
В 1998 году О.Э. Луцевич впервые в России выполняет радикальную нефрэктомию по поводу рака почки.
Таким образом, к концу 90-х годов большинство традиционных операций пережили свое "второе рождение" в лапароскопическом исполнении. Трудно даже назвать ту область, где не пробовала свои силы видеоэндоскопическая хирургия.
Следует заметить, что к концу 80-х годов, были освоены практически все виды так называемых "чисто лапароскопических" вмешательств, которые стали как бы "золотым стандартом" эндоскопической хирургии. Наиболее эффективными лапароскопические пособия оказались в тех случаях, когда травматичность доступа к очагу поражения во много раз превышала объем и травматичность основного этапа операции. Дальнейшие попытки расширения объема новыми технологиями натыкались на непреодолимые технические трудности. Особенно это касалось тех вмешательств, где акцент травматичности смещался как раз на основной этап операции, включающего широкую мобилизацию, и удаление объемного органа, с последующей реконструкцией.
Правда, удачные результаты таких операций, как, например резекции толстого кишечника в чисто лапароскопическом исполнении, публикуются. Технически эти вмешательства достаточно трудны, требуют высочайшего мастерства хирурга и согласованного действия бригады, особенно на этапе формирования анастомоза. Кроме того, "ахиллесовой пятой" этих операций является удаление резецированного органа. Чаще всего резецированный орган удаляют с помощью колоноскопа через прямую кишку. При этом достаточно трудно соблюсти принципы абластики, да и орган требует измельчения перед удалением, что затрудняет возможность его последующего гистологического изучения. В связи с этим, показания к таким операциям весьма узки и ограничиваются небольшими доброкачественными опухолями, дивертикулезом и хроническими воспалительными заболеваниями. Все это делает лапароскопические резекции недоступными широкому кругу хирургов, оставляя их в разряде эксклюзивных авторских вмешательств.
Казалось, что лапароскопическая хирургия исчерпала свои технические возможности, и демаркационная граница навсегда разделила старую и новую хирургические школы, очертив весьма узкий круг интересов для малоинвазивных методов оперирования.
Лапароскопическая хирургия на распутье? - уже готов был снова прозвучать вопрос.
Хирург, освоивший до тонкостей определенный спектр стандартных операций, не может, просто не имеет права, топтаться на месте изо дня в день, повторяя одно и тоже "запиленное" упражнение. Непременным условием развития является проба сил и своих возможностей в новых, более сложных, еще никем не опробованных хирургических ситуациях. Нечто подобное произошло в школе лапароскопических хирургов. Накопленный годами опыт выполнения лапароскопических операций, высокая популярность этих вмешательств и неудовлетворенность результатами открытых операций явились теми побудительными моментами, которые заставили двигаться исследователей дальше, ища защиты пациента от излишней агрессии.
Переход на открытую операцию при возникших технических сложностях лапароскопии не принято считать осложнением или неудачей. Возможно, поздняя конверсия, когда большая часть операции уже выполнена лапароскопически, но закончить вмешательство или просто удалить мобилизованный орган, можно только открывшись, и натолкнула хирургов на мысль о разумном сочетании двух методик. Небольшой разрез, сделанный в определенном месте и в определенное время, явился тем "золотым ключом", позволившим решить проблему. Как и учили классики, отступление на шаг назад к миниразрезу дало возможность продвинуться вперед, значительно увеличив объем операции.
Используя этот прием, Якобс в 1990 году впервые выполнил лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию. Мобилизованный участок кишки он вытащил из брюшной полости через минилапаротомный разрез, резецировал его и наложил экстракорпоральный анастомоз. Небольшая 5-7 см рана не отразилась на течении послеоперационного периода.
В том же году Лехи произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, Флоуэ – левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем. Франклин выполнил первый лапароскопический шов толстой кишки.
Комбинация методик оказалась универсальной - она значительно облегчала "трудные" этапы операции и стала широко применяться различными лапароскопическими школами хирургов при выполнении объемных вмешательств на толстой кишке, желудке, билиарной системе, на органах малого таза.
В 1991 году гинеколог Мейгос предложил термин "лапароскопически ассистированная операция", т.е. операция, при которой отдельные этапы выполняются внутри брюшной полости лапароскопически, а другие – традиционно, через разрез брюшной стенки. Термин стал популярным, и начало 90-х годов ознаменовалось новым бумом в развитии лапароскопической хирургии.
В 1992 году Го и Кам впервые выполнили успешную лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 2, удалив часть желудка через минилапаротомный разрез в подреберье.
В 1992 году Сопер произвел в эксперименте первую лапароскопическую резекцию тонкой кишки.
Не все авторы используют термин "лапароскопически ассистированная операция", предпочитая называть лапароскопическими те операции, где используются комбинации различных методик. Это создает некоторую неразбериху в литературе, связанную с отсутствием единой терминологии и классификации такого рода операций.
В 1993 году О.Э. Луцевич впервые в России выполнил лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот 1, а позднее по Бильрот 2 и по Ру.
Позднее, в 1993 году профессор В.П. Сажин произвел лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, а в 1995 году лапароскопическую гастрэктомию.
В 1995 году появились разрозненные сообщения о лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
После такой "головокружительной презентации" в литературе появился, в буквальном смысле, шквал сообщений о новых и вновь апробированных лапароскопических ассистированных вмешательствах. Был выдвинут лозунг: "Все, что можно сделать руками, может быть выполнено эндоскопически".
В настоящее время идет период накопления и отработки технических приемов этих вмешательств. Диапазон их весьма велик. В желудочной хирургии с использованием комбинаций доступов и методик выполняются: гастроэнтероанастомоз, различные виды пилоропластик после ваготомии, резекция желудка при язвенной болезни и раке желудка, гастрэктомия. На толстой кишке накоплен опыт следующих ассистированных операций: аппендэктомия, правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомии, резекция сигмовидной кишки. Передняя резекция выполняется рядом хирургов, как они считают, лапароскопически, поскольку часто формируют интракорпоральный аппаратный циркулярный анастомоз. Однако удаление резецированной кишки, а в ряде случаев и окончательную мобилизацию кишки они выполняют все-таки через экономный разрез брюшной стенки, который потом ушивают, и операцию заканчивают лапароскопически. Следовательно, это так же ассистированная операция. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением так же включает два доступа: закрытый – мобилизация прямой кишки, и открытый - промежностный, при котором производится удаление кишки, ее резекция, низведение и анастомоз. Экстирпация прямой кишки и колостома так же входят в разряд ассистированных.
Хирургия внепеченочных желчных протоков: лапароскопически – ассистированные холецистоэнтероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз.
Однако полный перечень этих операций предоставить на сегодняшний момент практически невозможно. Идет непрерывная трансформация комбинаций, методов и доступов, усовершенствование техники операций при различных хирургических заболеваниях. Например, Э.Г. Абдулаев предложил сочетание видеолапароскопии и минилапаротомии по Прудкову для лечения прободных язв желудка и 12-перстной. кишки. При этом лапароскопически производится только диагностика и санация брюшной полости, а ушивание перфорационного отверстия выполняется уже из минидоступа.
В 1998 году Б.В. Крапивин с группой публикует статью под названием "Видеоскопическое вспоможение открытой операции и селективной конверсии в абдоминальной хирургии". Автором лапароскопия применялась как узкий вспомогательный прием открытой операции в труднодоступных областях брюшной полости. Однако здесь не трудно угадать ту самую универсальную комбинацию метода и доступа только в смещенной, так сказать, акцентированной на традиционный манер интерпретации.
7 и 8 июля 1995 года в Амстердаме под руководством Европейской ассоциации эндоскопических хирургов и Академическим медицинским центром Университета Амстердама организуется первый курс по мануально-ассистируемой лапароскопической хирургии. Демонстрируется новая техника оперирования, разработанная Патриком Лихи (Дублин, Ирландия) и специальное приспособление – Dexterity Pneumo Sleeve Set – позволяющее манипулировать в брюшной полости рукой под лапароскопическим контролем с сохраненным пневмоперитонеумом и контаминации раны. Следуя нашим рассуждениям, мы уже не можем не заметить в схеме предложенного вмешательства все те же признаки лапароскопических ассистированных вмешательств.
По мере накопления опыта новых операций идет четкая тенденция к организации ее технических этапов. Если в начале пути минилапаротомный разрез использовался просто как средство завершения операции, то сейчас многие авторы делят операцию на этапы, которые следуют друг за другом в строгой последовательности. Таким образом, создается некий интраоперационный алгоритм техники вмешательства, где переход на "открытый" этап является подготовленным и запрограммированным действием среди других этапов. В результате анализа литературы, отражающей эволюцию развития лапароскопической хирургии в мире, мы пришли к выводу о рождении нового принципа хирургических вмешательств, призванного приблизить решение извечной проблемы - улучшение результатов оперативного лечения широкого круга хирургических заболеваний.
В последнее время отдельные авторы приблизились к этой мысли. Примером тому могут служить работы профессора В.Н. Егиева, который с 1996 года проводит анализ лапароскопически ассистированных операций. Уже в 1998 году он сформулировал основные принципы этих вмешательств, разделив их на три технических этапа, и определил основные показания к некоторым из них. В 2001 году тот же автор пытается дать определение лапароскопически ассистированным операциях и приводит первую классификацию этих вмешательств.
Таким образом, начало нового тысячелетия ознаменовалось не только очередным витком лапароскопической хирургии, но и рождением нового принципа малоинвазивной хирургии, который включает в себя комбинацию лапроскопической техники с элементами экономной традиционной хирургии. Этот принцип рушит барьеры между различными школами хирургов, призывая их к сотрудничеству и совершенствованию техники этих вмешательств.
На сегодняшний момент роль, место и основные принципы комбинированных лапароскопических вмешательств не изучены. Прежде всего, нет точного определения этих операций. Приведенное отдельными авторами поэтапное деление этих методик несовершенно и не отражает всех нюансов вмешательства. Нет четкого интраоперационного алгоритма действий хирургической бригады с определением объема манипуляций на каждом этапе и порядка перехода к запланированному открытому этапу. Не определены показания и противопоказания к различным операциям в зависимости от локализации, степени распространения очага поражения и нозологии. Нет четкого описания техники комбинированных операций. Одним словом, нет единой хирургической концепции применения комбинированных малоинвазивных вмешательств.
Наша группа на протяжении ряда лет занимается этой проблемой. Прежде всего, мы считаем, что понимание проблемы начинается с определения основных понятий. В частности термин "лапароскопически ассистированная" звучит не вполне по-русски. Он заимствован из англоязычной литературы, где, по всей видимости, имеет право на существование. Однако, по нашему мнению, если операция включает в себя комбинацию лапароскопической техники или доступа с элементами традиционной хирургии (открытого доступа), то вполне обоснованным будет название "комбинированные лапароскопические" вмешательства.
Кроме того, в понятие комбинированные мы вкладываем более широкий смысл, чем другие авторы. По нашему мнению речь должна идти не только о доступах, но и о сочетании методик. В частности операции по поводу холедохолитиаза включают комбинацию методик, поскольку предполагает наряду с лапароскопической техникой еще и эндоскопические этапы (ЭПСТ).
Трудно согласиться с тем обстоятельством, что если разрез применяется только для удаления органа, то операцию можно называть чисто лапароскопической. Получается, как в анекдоте: "если кушать, то люблю, а так - нет". Куда же девать разрез, если его уже сделали, пусть даже для такого небольшого дела? Если быть объективным, то минилапаротомия и удаление через нее органа – это тоже этап операции, причем этап с применением метода традиционной операции, а, следовательно, вся операция будет состоять из комбинации методик и называть ее следует комбинированной лапароскопической операцией.

Каковы же признаки комбинированных малоинвазивных вмешательств? Мы попытались сделать предварительный анализ этих признаков.
- Объемные вмешательства, выполнение которых лапароскопически либо невозможно, либо сопряжено с большими техническими сложностями.
- Этапность операции.
- Необходимость выполнения отдельных этапов операции с использованием либо другого доступа, либо другой методики.
- Широкая вариабельность и возможность использовать, при необходимости, несколько методик или минидоступов.
- Малоинвазивность операции.
По нашему мнению, определение комбинированных лапароскопических вмешательств должно быть следующим: это вмешательства, выполнение отдельных этапов которых требует использования комбинации различных методик и доступов

В Центре эндохирургии и литотрипсии принцип комбинированных лапароскопических вмешательств применяется при различных хирургических заболеваниях

Гигантские пахово-мошоночные грыжи.
Наличие больших пахово-мошоночных грыж является противопоказанием к лапароскопическим методам лечения. Результаты же традиционных методов лечения таких грыж весьма неудовлетворительны. Рецидив заболевания достигает 50%. Практически, эта группа больных обречена на повторные травматичные операции с сомнительным отдаленным результатом.
Основным препятствием для лапароскопической герниопластики в такой ситуации являются технические трудности при выделении большого грыжевого мешка, как правило, находящегося в плотных сращениях с элементами канатика.
В литературе мы нашли единичные статьи Г.М. Рутенбурга, посвященные этой проблеме. Автор предлагает не выделять мешок, а циркулярно его пересекать на уровне шейки, оставляя в мошонке. Нетрудно предугадать, что оставление грыжевого мешка нежелательно, и может сопровождаться скоплением жидкости, воспалительными реакциями и т.д.
В 1995 году нашей группой впервые была предложена комбинированная лапароскопическая герниопластика. Вмешательство включает несколько этапов.
- Лапароскопия. Производится осмотр зоны дефекта, уточняется тактика вмешательства.
- Открытый этап. Делается миниразрез (3-4 см) в паховой области.
- Выделение грыжевого мешка и его резекция.
- Ушивание наружного пахового кольца.
- Закрытый этап. Лапароскопическая герниопластика проленовой сеткой.
Таким образом, использование принципа комбинированной операции позволяет значительно облегчить операцию и с минимальной травматичностью укрепить брюшную стенку. За все время мы не получили ни одного рецидива заболевания после подобных герниопластик.

Комбинированные лапароскопические вмешательства на толстой и прямой кишке

Мы разделяем вмешательства на следующие этапы:
- Лапароскопия. Ревизия органов, определение зоны и распространенности поражения. Определение тактики.
- Мобилизация кишки. В зависимости от характера операции этот этап бывает различным и даже может быть выполнен позже следующего этапа. При гемиколэктомиях частичная окончательная мобилизация органа может быть выполнена на открытом этапе.
- Деваскуляризация. Ответственный этап. При некоторых операциях мы стараемся выполнить его до этапа мобилизации.
-Минилапаротомия.
- Эвакуация мобилизованного органа.
- Формирование анастомоза.
- Заключительный этап.
- Проверка герметичности анастомоза.
- Ушивание окна брыжейки.
- Санация, дренирование брюшной полости.
При операциях на правых отделах толстой кишки закрытым способом легче производить мобилизацию и деваскуляризацию кишки. Большая подвижность этих отделов в ряде случаев позволяет рано выходить на минилапаротомию. Иногда мы выполняли и деваскуляризацию через минилапаротомию. Резекция, удаление препарата и анастомоз выполняли открытым методом.
При операциях на левых отделах кишки по мере снижения зоны операции акцент этапов смещается в сторону лапароскопического (закрытого) исполнения. Для облегчения мобилизации производили в ряде случаев интракорпоральное пересечение дистального отдела кишки. Минилапаротомия используется уже в основном только для резекции, удаления и формирования анастомоза. Причем, формирование анастомоза во время "низких" резекций предпочитали делать после ушивания раны, восстановления пневмоперитонеума, циркулярным аппаратным швом.
Комбинированные лапароскопические вмешательства в колопроктологии вызывают сегодня острейший интерес у специалистов во всем мире. Идут постоянные дискуссии на тему настольно это необходимо, можно или нельзя, выполнимо или нет. Особое внимание уделяется возможности применения этих операций при злокачественных заболеваниях.

Комбинированные лапароскопические заболевания на желудке

К сожалению, не смотря на то, что мы были первыми в этой области, наш опыт насчитывает всего 4 резекции желудка в различных модификациях.
Резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 нам удалось выполнить полностью лапароскопически, использовав минилапаротомию только для извлечения резецированной части желудка. В одном случае нам пришлось выполнить лапаротомию раньше предполагаемого срока из-за дефекта сшивающего аппарата. Этап перекладывания анастомоза мы выполняли через минилапаротомию.

Комбинированные лапароскопические операции на желчевыводящих протоках

Особенность операций при сочетанных поражениях билиарной системы состоит в необходимости комбинаций не доступов, а различных методик.
При холедохолитиазе установленном на дооперационном этапе всем больным лечение производилось поэтапно.
На первом этапе выполняли ЭРПХГ с ЭПСТ и экстракцией камней корзиной Дормиа. В случае неудачи при наличии крупных камней мы используем метод ударно-волновой литотрипсии
На втором этапе – лапароскопическую холецистэктомию с ревизией желчных протоков. В случае неудачи на дооперационном этапе или при обнаружении камней общего желчного протока во время операции мы используем интраоперационную тактику:
Производится попытка лапароскопического удаления камней холедоха.
- Эксплорация холедоха через пузырный проток.
- Лапароскопическая холедохолитотомия.
- С дренирование холедоха по Керу.
- Глухой шов холедоха с дренированием по Холстеду-Пиковскому.
- Глухой шов холедоха без дренирования.
- Интраоперационная ЭПСТ с экстракцией камней холедоха под контролем фибродуоденоскопа.
- Ретроградная папиллосфинктеротомия
- Антеградная папиллосфинктеротомия.
- Дренирование холедоха по Холстеду с оставлением мелких камней холедоха.
- Операция заканчивалась лапароскопической холецистэктомией.
В ряде случаев мы используем тактику послеоперационной санации холедоха (пункт 4). Показанием к такой тактике является наличие небольших подвижных единичных камней в холедохе. Основная мотивация – избежать расширения объема хирургической агрессии. Хотя следует заметить, что использование такой тактики является скорее исключением, чем правилом, поскольку в случае неудачи таит в себе риск повторного вмешательства.

Другие комбинированные операции

Любая операция, сопровождающаяся удалением крупного органа, требует минилапаротомного доступа. В отделении хирургии Центра выполняются лапароскопические нефрэктомия, удаление селезенки, забрюшинных опухолей и т.п. В этих случаях все этапы мобилизации и деваскуляризации выполняются под лапароскопическим контролем. Процесс эвакуации органа требует его измельчения и погружения в пластиковый контейнер.

Выводы

Основные преимущества комбинированных лапароскопических операций – простота выполнения реконструктивных этапов, малотравматичность, экономичность, неограниченные возможности расширения объема вмешательства, двойной визуальный контроль операционного поля, косметический эффект. Как следствие этого - незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки активизации больных, снижение числа осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, высокий социально-экономический эффект.

Симультанные лапароскопические операции

Как было отмечено выше, основной целью малоинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии при условии выполнения полного и радикального объема операции. Комбинированные лапароскопические вмешательства при незначительном увеличении инвазии за счет минилапаротомии (которая, впрочем, практически не утяжеляет течение послеоперационного периода) позволили значительно расширить объем хирургического пособия.
По мере накопления опыта лапароскопических операций стали появляться сообщения об одновременных вмешательствах на одном или нескольких органах, выполняемых под контролем лапароскопа.
Симультанные операции – это еще одно звено в достижении цели, поставленной перед малоинвазивной хирургией. Они являются в какой-то мере продвижением уже за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазии позволяют расширять хирургическую задачу до объема двух и более оперативных пособий.
По данным ВОЗ, сочетанная хирургическая патология имеется у 20-30% пациентов хирургического профиля.
В 1989 году академик М.И. Перельман определил симультанные операции, как новое программное направление в хирургии.
Проблема одновременной хирургической коррекции нескольких заболеваний интересовала хирургов давно. Уже в 70-ые годы, благодаря развитию диагностической базы, улучшению предоперационной подготовки больных, усовершенствованию в области анестезиологии и реаниматологии, расширились показания к симультанным операциям.
В 1976 году профессор Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер из Риги дали определение этим операциям, раскрыли основные вопросы диагностики и лечения сочетанных патологий, выделили основной и симультанные этапы операций и дали модифицированную классификацию симультанных вмешательств Reifferscheid.
Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний.
Основным этапом названа операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса независимо от дооперационной диагностики, операционных доступов, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства.
Были выделены пять групп показаний к симультанным операциям: абсолютные или куративные, превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные.
Следует заметить, что это наиболее подробная классификация симультанных вмешательств. В классификации Lohlein приводятся лишь абсолютные и относительные показания, что в большей степени применимо к неотложным ситуациям.
Л.В. Поташев и В.М. Седов делят операции на неожиданные, предполагаемые и заранее планируемые. Первые публикации вызвали неподдельный интерес у специалистов. Появилась целая серия публикаций на эту тему и развернулась дискуссия относительно определения симультанных операций, названий основных понятий, выбора тактики по этапам, показаний и противопоказаний к тем или иным типам вмешательств. Тем не менее, до настоящего момента нет ни единого названия операций, ни всеобъемлющей классификации, ни четко выработанного алгоритма тактики хирургического лечения сочетанной патологии.
При анализе публикаций мы находим, что одни авторы пользуются термином "одномоментная операция", другие – "сочетанная", третьи – "одновременная" или "одновременная сочетанная" и т. п.
Мы согласны с мнением профессора К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, которые, проанализировав всю эту терминологическую неразбериху, предложили в качестве эталона термин "симультанная операция", опираясь на латинское его происхождение. Термин же "сочетанная", по мнению авторов, более всего подходит к заболеванию, по поводу которого собственно и предполагается вмешательство. Таким образом, "симультанная операция" по поводу "сочетанной патологии" звучит достаточно понятно и грамотно. При этом сопутствующим заболеванием авторы предложили называть фоновое заболевание, оказывающее влияние на переносимость и исход операции.
Постоянным изменениям подвергается и само определение симультанных вмешательств. Так, Н.Н. Малиновский и Л.В. Поташев с соавторами внесли уточнение в определение, предложенное Хнохом и Фельтшинером, добавив к нему еще возможность выполнения операций из одного или разных хирургических доступов, не ограничиваясь при этом только брюшной полостью. Признаком симультанной операции авторы считают отсутствие патогенетической связи между сочетанными заболеваниями. Вопрос, между прочим, очень спорный, поскольку патогенетическая связь не всегда лежит на поверхности, но может объединять, казалось бы, совершенно разные поражения органов и тканей.
Определяющим моментом симультанных операций можно считать возможность расчленения операций во времени. Но, опять же, не при двух острых хирургических патологиях, имеющих абсолютные показания.
Ряд авторов полагает, что нельзя считать симультанными операции, выполняемые на различных органах, но по поводу одного и того же заболевания. Например, флебэктомия с двух сторон, или билатеральная герниопластика и т.п., не предлагая при этом, какого-либо другого термина этому сочетанию.
Пытаясь объединить все вышеназванные признаки и обойти при этом острые углы, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский и А.А. Земляникин дают новое определение симультанным операциям, считая его методологически правильным. По их мнению, это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение. Далее авторами предлагается уже знакомая структурная схема основных составляющих симультанных операций, взятая из статьи Хноха и Фельтшинера. Это наличие основного, сочетанного и сопутствующего заболевания; деление операции на основной и симультанный этапы.
Казалось бы, из понятия "симультанная операция" логично и просто вытекают основные показания к ее выполнению – наличие различных заболеваний нескольких органов. Однако во многом выбор показаний и объем оперативного вмешательства определяется разнообразием ситуаций, в которых находятся больные.
Ответственность как юридическая, так и моральная, которую берет на себя хирург, решаясь на вторую операцию, очень велика. Кроме "ювелирного" мастерства, знания анатомии и глубокого понимания особенностей патологического процесса необходимо почти интуитивно чувствовать ту грань, переход за которую может обернуться трагедией для больного.
Мне довелось услышать фразу одного очень известного профессора, сказанную в приватной беседе: "Хирурга-онколога во время операции может остановить только смерть больного на столе". Вот как! Рак – диагноз категоричный, и требует он соответствующего радикального подхода. Но когда хирург стоит перед выбором "быть или не быть" в отношении сочетанной и совсем, может быть, не острой патологии, он не имеет права на ошибку.
Именно эти мысли толкают врачей на постоянные поиски оптимальных алгоритмов тактики, обоснованных показаний и выбора объема симультанных операций, способных гарантировать в той или иной степени благоприятный исход лечения.
Lochlein и Pichlmayr предложили классификацию одномоментных операций разделив их по степени тяжести:
Малые операции, незначительно повышающие травму и практически не оказывающие влияния на степень риска оперативного вмешательства в целом (аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов);
Операции средней тяжести, повышающие степень операционной травмы, но мало влияющие на повышение общего операционного риска (холецистэктомия и простатэктомия);
Операции с высокой степенью риска, обусловленного как тяжестью операционной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и осложнениями.
Авторы считают вполне допустимым одномоментное выполнение малых и средней степени тяжести операций, причем эту комбинацию уже относят к вмешательствам с высокой степенью риска. Две и более операции с высокой степенью риска, по их мнению, можно производить только в крайне редких ситуациях и лишь по жизненным показаниям. До настоящего времени дискутируется необходимость выполнения операций второго этапа, таких, как аппендэктомия, холецистэктомия и ряда других. Разногласия имеются и в очередности выполнения того или иного вмешательства, ориентируясь или на тяжесть основного этапа, или на "чистоту операции".
Однако главным препятствием в те годы, о которое разбивались все умные споры ученых, явился операционный доступ и его травматичность.
Всякая симультанная операция, выполняемая в традиционной манере, сопровождалась увеличением травматичности не только за счет суммарного увеличения объема нескольких вмешательств, но и включала травматичность (подчас, значительную) расширенной лапаротомии, необходимой для обеспечения производства всех этапов операции.
Любые усовершенствования предоперационной подготовки или оперативной техники всегда проходили через "узкое" место в алгоритме симультанных операций – широкий операционный доступ. В литературе еще обсуждались парамедианные разрезы справа, слева или несколько небольших лапаротомий, но по вполне ясным причинам, они кардинально не могли изменить положение вещей.
Число послеоперационных осложнений колебалось в пределах от 1,5% до 40,2% и зависело не столько от специфики сочетанной патологии, сколько от характера симультанных операций.
Как это часто бывает после бурного всплеска, наткнувшись на непреодолимое препятствие, горячность энтузиастов остыла, и интерес к проблеме пропал.
Бурное развитие лапароскопической хирургии после стремительного периода освоения практически всех видов хирургических операций не исчерпала своих потенциальных возможностей и потребовала осваивания новых областей хирургии. То, что оказалось не по плечу традиционной хирургии, возлагалось радужными надеждами на новые принципы оперирования.
Совсем недавно, оценив по достоинству возможности лапароскопических операций, хирурги оглянулись назад к той нерешенной проблеме, своим, так сказать, "старым долгам" - симультанным операциям.
В начале стали появляться упоминания о попутно выполненных симультанных операциях в общей группе тематических лапароскопических вмешательств. Чаще всего это были холецистэктомии, или удаление небольших кист печени и придатков, выявленных как находка во время лапароскопической операции. С конца 90-х годов стали появляться более серьезные работы, непосредственно посвященные лапароскопическим симультанным операциям.
Наряду с простой демонстрацией опыта выполнения этих вмешательств и количественно-качественной характеристикой сочетания лапароскопических операций, в некоторых публикациях стали появляться работы с глубоким анализом возможностей лапароскопической техники в проведении симультанных операций, появились первые классификации, алгоритмы тактики лапароскопических методов лечения сочетанной патологии.
Так, Ю.В. Богданов, опубликовав свой опыт, разделил лапароскопические операции на две группы: только с использованием эндовидеохирургических методик и вмешательства, выполненные путем сочетания эндовидеохирургической методики и методов традиционной хирургии. В последнюю группу вошли различные виды герниопластки на передней брюшной стенке в сочетании с лапароскопической холецистэктомией.
В.Л. Полуэктов в 2000 году разработал целый алгоритм лечения сочетанной хирургической патологии с использованием лапароскопической техники. Авторами остроумно продуманы предоперационная диагностика и все этапы операций. Переход от одного этапа вмешательства к другому, равно как и принятие решения о необходимости выполнения симультанной операции, производится после обязательной оценки основных действий хирурга, что способствует повышению безопасности операции.
Особенно интересными мы считаем сообщения о симультанных лапароскопических операциях при различных, синдромных поражениях нескольких органов брюшной полости. Например, группа К.В. Пучкова провела лапароскопическую операцию, включающую рассечение связки Трейца, холецистэктомию, дуоденолиз, ваготомию в модификации Хилла-Баркера, крурорафию и фундопликацию по Ниссену по поводу триады Кастена. Операция заняла 3 часа.
О выполнении подобных операций сообщает еще ряд авторов. Лечение подобной "многоликой" патологии видимо, требует серьезного понимания патофизиологии синдромных поражений. Коррекция таких заболеваний с использованием малоинвазивных технологий может стать наиболее перспективным направлением в хирургии.
При анализе иностранной литературы, посвященной этому вопросу, мы, наряду с сообщениями о наличии симультанных операций, не обнаружили тех работ, которые бы серьезно поднимали многочисленные проблемы малоинвазивных хирургических способов лечения сочетанных операций. Более того, не придерживаясь русских признаков и определений симультанных операций, зарубежные авторы также путаются в терминологии. Создается впечатление, что в англоязычной литературе к проблеме в целом относятся легче. В частности, к симультанным операциям они относят вмешательства на разных областях, но по поводу одного заболевания, например, билатеральная герниопластика, резекция опухолей почек с двух сторон и т.п.
Таким образом, анализ литературы за последнее время показал возрастающий интерес к лапароскопическим симультанным операциям.
Однако имеется еще много проблем, требующих доработки и осмысливания в свете нового хирургического подхода к этим вмешательствам в связи с появлением лапароскопических малоинвазивных технологий.
В частности, не понятно, почему нельзя считать симультанной операцию, выполненную на разных органах или в разных областях, по поводу заболевания, вызванного одной причиной. Двусторонняя паховая грыжа может быть как прямой с двух сторон, так и косой с одной и прямой с другой стороны. Это требует выполнения одновременно двух либо однотипных, либо различных операций в разных областях брюшной полости. Они будут производиться одновременно, синхронно, сочетано или симультанно, и все эти термины как будто не противоречат сути происходящего. Более того, по нашим наблюдениям, двусторонние грыжи очень часто (до 30%) сочетаются с пупочными грыжами. Причина заболевания может быть одна – слабость передней брюшной стенки. Возможно, здесь мы находимся перед открытием нового, еще никем не описанного синдрома. Лечить это "трегрыжье" следует, применяя операцию, которую кроме, как симультанной, никак по-другому не назовешь.
Среди предложенных классификаций симультанных операций существуют только разделения их по показаниям или по степени тяжести.
В первом случае существуют весьма серьезные разногласия между различными школами, во втором – разделение весьма условно и мало аргументировано. В результате, ни одна из существующих классификаций не отражает в полной мере характер и специфику всего разнообразия симультанных операций при различных заболеваниях. Выбор допустимого суммарного объема вмешательств недостаточно освещен в литературе. Ссылка на степень тяжести вмешательства и комбинацию этих степеней весьма схематична и не отражает возможности организма и тем более не адаптирована к особенностям лапароскопических операций.
Требует серьезного внимания разработка геометрии операционных доступов лапароскопических вмешательств с учетом локализаций очагов поражения и отработка ситуационной оперативной техники. Остается неотработанным вопрос очередности хирургических вмешательств и общие вопросы интраоперационной тактики с учетом специфики лапароскопического пособия.
В хирургическом отделении ЦЭЛТ проблемой малоинвазивных способов хирургического лечения сочетанных заболеваний мы занимаемся уже около 10 лет. У нас есть собственная уникальная классификация симультантных операций.
Для определения допустимого расширения объема суммарного вмешательства мы используем классификацию объективного статуса больного ASA, принятую Американским обществом анестезиологов в 1961 году.
Техника операционного доступа при выполнении симультанных операций не вызывает серьезного обсуждения в литературе. Многие авторы используют стандартную геометрию портов для каждого вмешательства отдельно, не придавая большого значения удвоению числа проколов брюшной стенки. Мы предпочитаем применять прием "мигрирующего" порта, когда один и тот же троакар может быть использован при выполнении различных операций даже на органах, расположенных в разных областях брюшной полости. Таким образом, и здесь мы остаемся верны принципу минимальной агрессии.
И, наконец, последний вопрос об очередности выполнения симультанных операций. Придерживаясь общепринятого мнения о приоритете основного заболевания, более всего угрожающего жизни больного, мы позволяем себе выстраивать тактику с учетом удобства оперирования. В ряде случаев, после ревизии и оценки степени основного поражения мы, при благоприятных условиях, выполняем сначала более быстрые этапы симультанных операций, чтобы не акцентироваться на них в процессе выполнения более серьезного основного вмешательства.
В заключение хотелось бы отметить: симультанные лапароскопические операции являются перспективным направлением хирургии. Они позволяют с минимальной травматичностью избавить больного от двух или нескольких недугов, не прибегая к повторным операциям, сохраняют его психику, сопровождаются высоким медико-социальным эффектом.

Вместе с вами эту статью прочитали
30627
человек с 23 июня 2003 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.