История хирургического отделения ЦЭЛТ

Гордеев Сергей Александрович
Сергей Александрович Гордеев
Врач-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
направление Хирургия
Отделение: отделение хирургии

Хирургическое отделение ЦЭЛТ является одним из лидеров среди хирургических центров нашей страны, Европы и Америки. Отделение работает на уровне самых высоких международных стандартов, принятых в мире.

Отделение хирургии — одно из «старейших» в Центре, оно начало свою работу в 1989 году. Благодаря уникальному оборудованию и современному технологическому обеспечению, хирурги одними из первых в России стали осваивать технику лапароскопических вмешательств. Мировой опыт лапароскопической хирургии в то время насчитывал не более 4-5 лет.

Уникальность работы отделения

«Уникальность исторического периода»...

С начала 90-х годов заниматься эндоскопической хирургией могли позволить себе лишь небольшое число медицинских учреждений. В условиях малой конкуренции поток больных был весьма велик. Больные быстрее, чем сами хирурги, поверили в эффективность малотравматичных вмешательств, и это стимулировало работу. Хирургической бригадой ежедневно выполнялось от 5 до 8 лапароскопических операций. До 80 в месяц, около 800 в год. Это позволило быстро набрать серьезный опыт, отработать технические приемы, оценить перспективы новой хирургии, а также ее преимущества перед традиционными операциями. Вступая в новое столетие, ЦЭЛТ без преувеличения уже обладал самым богатым опытом лапароскопических операций и вышел на передовые позиции отрасли как в нашей стране, так и за рубежом.

«Уникальность ЦЭЛТа»...

ЦЭЛТ - многопрофильная клиника. Основными стационарами являются отделение хирургии, урологии, гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии, лечебно-диагностическое отделение. В Центре ежедневно работает поликлиника. Диагностическая база включает крупную лабораторию,  способную в течение суток отработать широкий спектр анализов.  Лучевое отделение оснащено самой современной аппаратурой, состоит из рентгеновского кабинета, КТ- и МРТ-установок с высокой степенью разрешения.

Такой богатый диагностический набор, размещенный в достаточно компактном здании, позволяет быстро и квалифицированно обследовать больных с любыми  нозологическими формами. Комплексное обследование хирургического пациента перед операцией занимает всего одни сутки. А в случаях острой ситуации, например, при остром холецистите, больной может быть обследован и взят в операционную в день обращения.

Возможности многопрофильной частной клиники всегда позволяли и позволяют в настоящее время без ограничений проводить обследование и регулировать госпитализацию больных. Фактически отсутствует многоступенчатая бумажно-волокитная практика, характерная для муниципальных учреждений. Хирург имеет полную свободу для формирования своего операционного графика. Работа складывается по принципу: консультация - амбулаторное обследование - госпитализация - операция ( в день госпитализации) - стационарное лечение. Все просто! Хирург имеет свой прием и самостоятельно набирает больных, согласно своим способностям и возможностям бригады.

«Уникальность кадрового состава»...

Хирургическая бригада состоит всего из трех специалистов, которые уже более 25 лет бессменно, что называется, «рука об руку» выполняют весь объем работы. Такой узкий коллектив имеет свои плюсы, поскольку практически не имеет разногласий во мнениях. Это позволяет быстро и эффективно решать организационные проблемы, придерживаться единой тактики лечения и одной бригадой осваивать технику новых лапароскопических вмешательств. Хирурги еще в начале совместной работы прошли стажировку в ведущих клиниках Европы. По мере накопления опыта работы они не только освоили до «тонкости» технику популярной в те годы холецистэктомии, но и одними из первых решились лапароскопически оперировать другие хирургические заболевания.

В настоящее время лапароскопические операции прочно заняли свое место в лечении хирургической патологии. Нет такой области, где бы не применялись методики малоинвазивных вмешательств. Практически все мало-мальски значимые лечебные учреждения сегодня имеют полный набор инструментария для выполнения лапароскопических операций. Настало время большой конкуренции. Сегодня больные имеют богатый выбор специалистов и центров, предлагающих свои услуги. Что только не обещают агенты! Сам бы, что называется, «съел». Но следует понимать, что красиво себя преподносить - не значит, красиво оперировать. Только опыт является критерием профессионализма. Чем больше опыт, тем стабильнее успешный результат.

Самой популярной лапароскопической операцией является холецистэктомия. Сейчас эту операцию выполняют практически везде. Однако, пациенту, собирающемуся лечь на операционный стол, следует понимать, какую по счету операцию будет выполнять хирург. Одно дело, если опыт включает 30-40 холецистэктомий, и совсем другое, когда за плечами специалиста сотни и тысячи вмешательств.

Хочу привести некоторые данные научных исследований. Для наглядности...

В литературе широко обсуждаются осложнения, связанные с опытом и подготовкой хирурга. Так, Southern Surgical Club в серии публикаций отметил, что частота повреждений печеночных протоков у первых 13 оперированных пациентов составила 2,2%, против 0,1% для последующих пациентов. Позднее та же группа отметила, что 90% таких осложнений в серии 8839 лапароскопических холецистэктомий имело место на первые 30 случаев отработки техники. Используя статистическую модель регрессии, они заключили, что риск повреждения внепеченочных желчных протоков достигал 1,7% в период первых холецистэктомий, в сравнении с 0,57% выполненных после опыта 50 операций.

В штате Коннектикут исследователи установили, что 53% случаев повреждения печеночных протоков имели место у хирургов в процессе выполнения первых 10 лапароскопических холецистэктомий, 33% - при опыте от 11 до 50 операций и только 2 случая (13%) после 50 холецистэктомий.  В Бельгии уровень осложнений составляет 1,3% у хирургов с опытом менее 50 операций. В 55% этих случаев операция была описана как «простая холецистэктомия» без каких-либо предрасполагающих локальных факторов риска для повреждения протока.

Сходная закономерность касается лечения других заболеваний. Мы далеки от желания кого-либо запугать. Но согласитесь, должна быть осторожность. И больной имеет право знать полезную информацию.

О работе с практической стороны

С момента открытия Центра хирургами отделения всего было выполнено около 15 тысяч различных вмешательств. Если раньше процент открытых вмешательств к лапароскопическим был достаточно велик, сегодня в лапароскопическом варианте выполняются порядка  96% вмешательств.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

К настоящему времени хирургической бригадой выполнено около 12 тысяч холецистэктомий. Со временем был накоплен опыт лечения осложненных форм холецистита. В лапароскопическом варианте стали выполнять холецистэктомию при остром флегмонозно-гангренозном холецистите, осложненном формированием перивезикулярных инфильтратов и абсцессов. Большой опыт накоплен в поэтапном лечении холедохолитиаза (камней в желчных протоках). Отработаны технические приемы при удалении так называемых «трудных» пузырей. На собственном материале проанализированы причины различных осложнений и разработаны способы их устранения.

Сегодня, в период конкуренции, как было отмечено выше, все больные с неосложненной желчнокаменной болезнью охотно оперируются в многочисленных медицинских учреждениях и центрах, предлагающих более выгодные (как кажется) финансовые условия лечения и пребывания в стационаре. В это время к нам в большей степени стали обращаться так называемые «отказники» - пациенты с тяжелым анамнезом заболевания, со «сложными пузырями», которые были «отфильтрованы» другими больницами.

Накопленный опыт позволил внести изменения в стратегию лечения желчнокаменной болезни. Не вызывает сомнения, что ранняя плановая операция - оптимальный вариант для достижения успеха. Но что делать в случаях обострения заболевания? До настоящего времени распространена так называемая «выжидательная» тактика. Острый приступ сначала пытаются купировать консервативно и, в случае стихания последнего, операцию откладывают на 3-4 месяца. При этом нередко консервативная терапия бывает неэффективна, больных приходится все равно срочно оперировать, но уже с опозданием. А если обострение все-таки удается снять, то рубцово-инфильтративные изменения пролеченного пузыря делают проблемным хирургическое его лечение даже в отдаленном «холодном» периоде.

Хирурги Центра одними из первых в нашей стране стали применять активную тактику. Было просчитано, что чем раньше от начала приступа больной взят в операционную, тем легче препарировать еще не плотно инфильтрированные ткани. Больному быстро удаляют инфильтративно-гнойный очаг поражения, тем самым снимается вопрос интоксикации организма, характерный для длительной консервативной терапии. Особенно это улучшило результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Были отработаны особенности техники удаления острого пузыря и тактика послеоперационного лечения. Результаты не заставили себя ждать. Курс лечения достаточно серьезного осложненного холецистита занимает сегодня 2-4 дня. Число осложнений минимально, и в случае их возникновения отработаны приемы лапароскопического их устранения без лапаротомии.

Таким образом, несмотря на жесткую конкуренцию, хирургическая бригада (опыт 3-х хирургов), несомненно, имеет колоссальный опыт лапароскопических холецистэктомий и на сегодняшний момент остается одним из лидеров в лечении желчнокаменной болезни.

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки

Еще одно приоритетное направление деятельности хирургического отделения ЦЭЛТ - лечение грыж паховой локализации с использованием лапароскопической техники. Накоплен не только богатый опыт, но и впервые предложен и разработан так называемый комбинированный лапароскопический доступ при выполнении герниопластики у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами. До этого такие грыжи лапароскопически не оперировали. Традиционные же методы герниопластик сопровождались высоким числом рецидивов заболевания, достигающим 30-40%. Сегодня во всем мире лапароскопическая герниопластика признана наиболее эффективным методом лечения грыж паховой локализации. Но опять же - при грамотном оперировании и наличии значительного опыта. Важным фактором достижения стабильного результата является удерживание методики «в одних руках», что обеспечивает соблюдение нюансов операции, которых не мало, и не все о них знают.

Большие вентральные послеоперационные грыжи передней брюшной стенки - наследие традиционной хирургии. Нами пройден путь выработки оптимальной герниопластики. Он включал три этапа. Первый - пластика местными тканями  с укрепляющими швами. Второй - пластика местными тканями с усилением шва сетчатым трансплантантом, фикисрованным сверху на апоневроз. Так называемая пластика «onlay». Но полного удовлетворения методика не принесла. После «разбора полетов» была освоена другая герниопластика, при которой сетчатый трансплантант вшивался внутрь брюшной стенки в виде заплатки. Дефект апоневроза ушивается над сеткой, укрепляя тем самым пластику. Эта методика оправдала надежды и недаром считается лучшей на сегодняшний день.

Операции на желудке

Накоплен опыт и отработаны технические аспекты операций в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Лапароскопически выполняются фундопликации даже при запущенных гигантских грыжах, когда почти весь желудок находится в грудной полости.

При злокачественных заболеваниях желудка операции в объеме субтотальной резекции или гастрэктомии выполняются открытым доступом. Это обусловлено  необходимостью расширенной лимфодиссекции, которую пока надежнее выполнять через лапаротомию.

Резекции желудка при доброкачественных заболеваниях при определенных анатомических предпосылках могут быть выполнены лапароскопически.

Кстати...

Бригада хирургов ЦЭЛТ впервые в нашей стране и Европе выполнила лапароскопическую резекцию желудка в 1993 году. Случай был доложен на Европейском хирургическом конгрессе в Париже.

Это событие показало не только большое мастерство хирургов, но, что не менее  важно, открыло перспективы применения лапароскопической техники в лечении самых различных хирургических заболеваний. Был разорван круг, ограничивающий в то время применение лапароскопических методик в лечении только желчнокаменной болезни.

Уже в течение нескольких лет при лечении ожирения с успехом производятся лапароскопические продольные резекции желудка.

Операции на толстой кишке

Нами накоплен значительный опыт в лечении опухолевых заболеваний толстой кишки. В лапароскопическом варианте производится резекция любого пораженного отдела ободочной кишки, резекция сигмовидной и прямой кишки.

На материале клиники и на основании изучения отдаленных результатов показаны преимущества лапароскопических колэктомий перед традиционными. Доказана не только тенденция к снижению числа послеоперационных осложнений и хорошие функциональные результаты, но и высокая степень радикальности.

Операции на органах забрюшинного пространства

Уже с конца 90-х годов эндоскопически выполняются операции на почках, мочеточниках. Бригадой хирургов была впервые в нашей стране выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия по поводу рака почки. После этого операция, что называется, встала на поток. В последние годы руководителем группы профессором О.Э. Луцевичем производится менее травматичное вмешательство - резекция почки.

Широкое распространение получила адреналэктомия (удаление надпочечника), фенестрация кист почек.

Из более редких и очень интересных операций хотелось бы отметить лапароскопическое удаление забрюшинных опухолей (кисты, саркомы, нейроэндокринные опухоли).

Кроме представленных программ хирургами выполняются и другие, «штучные» операции при более редких заболеваниях. Так при спленомегалии и кистах селезенки проведен ряд лапароскопических спленэктомий. Оперируются больные с кистами печени, саркомами брюшной полости и др.

Симультанные (сочетанные) операции

С накоплением опыта и расширения спектра лапароскопических вмешательств появилась и стала реализовываться идея обеспечения помощи больным с множественной хирургической патологией.

Выполнение одновременно двух и более операций у одного больного стало программным направлением деятельности хирургического отделения. Были разработаны технические аспекты и последовательность выполнения основных и промежуточных этапов симультанного вмешательства. Проведена оценка суммарной травматичности расширенных операций. Выработан оптимальный комплексный алгоритм обследования и лечения больных с множественными хирургическими заболеваниями. К проекту были привлечены специалисты других отделений ЦЭЛТа.

На основании анализа полученного опыта было убедительно показано, что одновременные (симультанные) вмешательства сопровождаются хорошими результатами, не утяжеляют течение послеоперационного периода и не увеличивают числа осложнений. Кроме того, исключается необходимость повторных госпитализаций для хирургического лечения, что щадит психику больных, уменьшает суммарные сроки социальной реабилитации, а потому имеет большой экономический эффект и делает такие виды вмешательств преимущественными. Наиболее часто выполняются одновременно с холецистэктомией герниопластика, операции на матке и придатках, операции по поводу варикозного расширения вен и другие.

Получению стабильных качественных результатов во многом способствует согласованная работа всех отделений Центра.

Прежде всего, это хорошо оснащенное как оборудованием, так и высококвалифицированным персоналом, анестезиологическое отделение. Здесь применяются практически все виды современного наркоза с использованием препаратов последних поколений. Часто анестезиологи проводят наркоз и успешно выводят из острого послеоперационного периода больных с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью, пациентов после инсульта, стентирования, больных с искусственным водителем ритма. Желание работать и высокая квалификация сказывается и на результатах работы. Такое отделение является прочным «тылом» для хирургической службы.

За время работы были пролечены не только плановые послеоперационные больные. В работе случались и были спасены сложные пациенты после травматичных операций или с тяжелыми осложненными заболеваниями.

Такой опыт включает лечение панкреонекроза, перитонита, тромбэмболических осложнений.

Как было уже отмечено, именно наличие различных профильных отделений позволяет справляться с различными по тяжести осложнениями.

Одним из впечатляющих примеров является случай с одной оперированной пациенткой. Больная уже самостоятельно ходила после операции, когда у нее вдруг стала нарастать клиника сердечно-легочной недостаточности. Быстрая диагностика установила развитие тромбэмболии легочной артерии. В считанные минуты больную перевели в отделение сердечно-сосудистой хирургии, где ей установили кавафильтр - специальный зонт в просвет полой вены. Этот зонт и остановил «отстреленные» тромбы из вен нижних конечностей по пути к легочной артерии. Это тяжелое осложнение в подавляющем числе случаев является смертельным приговором для больного. Но в данном случае слаженная квалифицированная работа специалистов разного профиля, а также наличие современного оборудования позволили спасти пациентку от смерти.

И это не хуже, чем в популярном фильме про хирурга Мишкина, который тоже успешно лечил подобное осложнение. Правда, это в кино. А тут жизнь...

Научная работа отделения

Хирургами клиники ЦЭЛТ было опубликовано более 150 научных статей в центральной медицинской печати. Результаты работы доложены на многочисленных научных конференциях и международных конгрессах.

На основании накопленного нами материала были защищены одна докторская и пять кандидатских диссертаций.

Основная тематика работ относилась к возможностям лапароскопических операций в лечении различных форм желчнокаменной болезни,  паховых грыж, опухолевых заболеваний толстой кишки. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов при использовании лапароскопических и традиционных операций в лечении данных заболеваний. Большое исследование было посвящено лечению сочетанной патологии у пациенток с заболеваниями гинекологической сферы.

Хирурги Центра являются сотрудниками учебных медицинских учреждений.

Главный хирург Центра д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, Олег Эммануилович Луцевич - заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 МГМСУ, он является председателем Московского хирургического общества, главным редактором Московского хирургического журнала, почетным членом Российского колопроктологического общества, членом правления РОЭХ, членом Европейского и Азиатского общества эндохирургов.

На базе Центра основана кафедра семейной медицины (новые медицинские технологии) факультета послевузовского профессионального образования врачей первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. Заведующий отделением к.м.н. Прохоров Юрий Анатольевич - ассистент, к.м.н. Гордеев Сергей Александрович - доцент этой кафедры. Сотрудниками кафедры ведется учебно-преподовательская деятельность. Обучение проходят курсанты-хирурги. В план обучения включены курсы, как для врачей только начинающих заниматься эндоскопическими операциями, так и для специалистов, уже имеющих опыт выполнения малоинвазивных вмешательств. Занятия проводятся в виде семинаров, лекций, просмотра учебных фильмов, обсуждения различных методов операций, посещения операционных.

Куда пойти лечиться?

На этот вопрос сегодня ответить не просто. Особенно после того, как была проведена «оптимизация» здравоохранения. В любом случае выбор предложений достаточно велик.

Рекомендовать кого-либо и даже себя не совсем корректно. Но можно дать хороший совет. Учреждение, которому вы собираетесь доверить свое здоровье, должно быть многопрофильным. Обязательным условием должно быть наличие современного высокотехнологичного оборудования. Квалификация специалистов оценивается по опыту, результатам профессиональной деятельности, участию в научной работе. И помните - не только внешний лоск учреждения определяет качество лечебного процесса. Важнейшим фактором  является духовная  состовляющая. В центре должна быть внутренняя положительная атмосфера. Обязательно - своя родословная, своя хронология, свой вкус. Коллектив должен быть единым целым организмом, имеющим одну цель, одну идеологию, один высокий уровень. Как это знать? А это пациент должен почувствовать сам. Это проявляется в четкой организации работы учреждения, заметного уже с первого обращения, с момента поступления на лечение и вплоть до выписки из стационара. К этому прилагается чистота в отделениях и палатах, доброжелательное отношение не только со стороны врача, но и среднего и младшего медицинского персонала. Высокий профессионализм специалистов всех уровней.

...Один пациент, узнав о своей выписке, попросился остаться еще на сутки.

-У вас тут вкусно кормят и уколы делают не больно, - пояснил он.

И это тоже правда...

Вместе с вами эту статью прочитали
2500
человек с 11 августа 2015 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.