Одна из первых
частных клиник страны
Врачи высшей категории,
кандидаты и доктора
медицинских наук
Поликлиника и стационар
в едином пространстве

Успеть в течение суток.

Луцевич Олег Эммануилович
Олег Эммануилович Луцевич
Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор (записаться на прием)
Направление: Хирургия
Отделение: отделение хирургии

«Старость наша есть болезнь, которую нужно лечить как всякую другую»


И.И. Мечников, нобелевский лауреат

Пару лет назад мне, увлечённому горными лыжами, довелось побывать в швейцарских Альпах, в городке Церматт. Помимо красот зимних высокогорных пейзажей, меня поразило отсутствие здесь обычных автомобилей (только электрокары!) и… большое количество среди катающихся горнолыжников людей весьма преклонного возраста! Не раз наблюдал такую картину: к подъёмнику неуверенной походкой, осторожно, с некоторым усилием передвигая ноги в тяжёлых ботинках и сгибаясь под тяжестью лыж, в стареньких выцветших костюмах подходит семейная пара в возрасте далеко за 70… Вот они уже на горе, застегнули лыжи и… поехали вниз изящными виражами! Легко и непринуждённо - словно птицы полетели! И стало на душе как-то светло и радостно, даже немного завидно. Вот она какая, счастливая старость!

Конечно, всё это можно объяснить чистым горным воздухом, правильным питанием, здоровым образом жизни и многими другими причинами. Но время берёт своё, от недугов и небытия никто не застрахован. Так как же современная медицина может обеспечить более-менее комфортную, без боли и страданий жизнь пожилому пациенту? Как дать ему возможность подольше насладиться «счастливой старостью»?

Одной из наиболее сложных и нерешённых проблем современной медицины является хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста. По данным ВОЗ, люди в возрасте 65 лет и старше в отдельных странах уже сегодня составляют до 20% населения, а к 2040 г. этот показатель достигнет 25% для всей планеты. Рассматриваемая нами группа по возрасту подразделяется на пожилой – 60-74 года, старческий – 75-89 лет, долгожители – 90 лет и старше. Уже в 1990 г. число пожилых хирургических больных в мире составило более 40%, то есть проблема приняла не только медицинский, но и социальный характер. По образному выражению организаторов здравоохранения, «лечение бабушки обходится в 5 раз дороже лечения внучки». Следует учитывать и тот факт, что 25-39% «возрастных» пациентов имеют сочетанную хирургическую патологию (данные ВОЗ, 1986 г.). Многочисленные статистические исследования дают поразительные цифры результатов хирургической агрессии в различных Возрастных группах: летальность после ургентных вмешательств у больных старше 80 лет составляет от 10,1 до 45,7% против 2,5-4% в возрасте от 65 до 79 лет и 0,5% – у больных моложе 65 лет. Разница – не в разы, а на порядки!

Огромную роль в отягощении периоперационного периода играют мультисистемные сопутствующие заболевания. «Человек настолько стар, насколько стары его сосуды», – было сказано ещё английским врачом Томасом Сиденхемом (1624-1689). В поле зрения лечащего врача всегда должны быть сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертония, нарушения сердечного ритма, хроническая венозная недостаточность), дыхательной системы (эмфизема, хроническая обструктивная болезнь лёгких, лёгочно-сердечная недостаточность, уменьшение жизненной ёмкости лёгких, бронхиальная астма), эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), опорно-двигательного аппарата (хронический болевой синдром, полиартроз), мочеполовой системы (аденома, атония мочевого пузыря, хронический пиелонефрит), нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, деменция), пищеварительного тракта, иммунной системы, свёртывающей и кроветворной системы.

Не должна оставаться вне внимания хирурга такая особенность пожилого возраста, как снижение репаративной способности тканей, что значительно повышает риск развития хирургических осложнений. Хрупкость костей, тугоподвижность суставов, повышенная чувствительность кожи к ишемии при сдавлении различных участков тела во время операции, снижение мышечного тонуса и атрофия мышц – вот далеко не все факторы, которых должен опасаться специалист при ведении таких пациентов. Существенную роль в лечении больных пожилого возраста играет ятрогения – от назначенного лекарства до вынужденных неправильных решений хирурга.

Пути решения проблемы

Бурное развитие медицинской техники в последнее десятилетие определило ведущую роль малоинвазивных вмешательств в улучшении результатов лечения многих хирургических заболеваний. Эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях желчного пузыря, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухолях надпочечника, грыжах паховой локализации, заболеваниях матки и придатков и многие другие, выполняемые в плановом порядке, широко признаны как золотые стандарты хирургической техники. В то же время возможности неотложной лапароскопической хирургии далеко не исчерпаны, о чём свидетельствуют многочисленные публикации периодической печати.

В хирургических клиниках, где работают сотрудники нашей кафедры (ГКБ № 52, ЦКБ № 2 ОАО «РЖД», ЦЭЛТ), лечению пожилых больных, число которых ныне составляет до 40% и постоянно растёт, уделяется особое внимание. К настоящему времени возраст перестал быть противопоказанием к самым сложным, в том числе сочетанным хирургическим вмешательствам. Наиболее часто выполняемые эндовидеохирургические операции (до 97-100%) у пожилых пациентов – вмешательства при онкологических заболеваниях, холецистэктомия по поводу желче-каменной болезни, герниопластика паховых грыж.

Одним из перспективных направлений эндовидеохирургии является рациональное использование при лапароскопических вмешательствах элементов открытой хирургии, что позволяет выполнять большие, в том числе и расширенные онкологические, операции с минимальной травмой для больного. В первую очередь это относится к вмешательствам при злокачественном поражении ободочной и прямой кишки, желудка и забрюшинного пространства, а также при гигантских пахово-мошоночных грыжах.

Использование небольших (от 3 до 7 см) разрезов передней брюшной стенки на различных этапах операции позволяет существенно сократить время и трудоёмкость вмешательства, сохранить принцип малой травматичности без ущерба радикальности операции, а также поддержать высокий косметический эффект малоинвазивной хирургии. Такие вмешательства, при которых используется комбинация лапароскопического и открытого хирургического доступа, мы называем комбинированными операциями (комбинированная лапароскопическая герниопластика, комбинированная лапароскопическая гемиколэктомия и т.д.). Небольшой открытый доступ может быть использован и для введения в брюшную полость так называемой «руки помощи». Через специальное герметичное устройство хирург имеет возможность свободной рукой осуществлять все необходимые манипуляции (пальпацию, помощь при исполнении ручного интракорпорального шва и т.п.) в процессе выполнения лапароскопической операции. Этот приём позволяет существенно облегчить многие трудоёмкие этапы при операциях по поводу злокачественных поражений органов брюшной полости, у тучных больных, в случаях неясной анатомии зоны операционного интереса.

Улучшение качества эндовидео-хирургических операций, расширение их спектра, возможность широкого внедрения лапароскопических технологий в клиническую онкологию невозможно представить без разработки и внедрения новых инструментов и хирургического оборудования. Использование аппаратов интраоперационного гемостаза и рассечения тканей типа Liga-Sure, ULTRACISION, плазменного коагулятора и т.п. открывает новые перспективы лапароскопической хирургии при резекции паренхиматозных органов, абдоминальной лимфаденэктомии, больших вмешательств на желудке и кишечнике.

Есть несколько путей решения проблем хирургии пожилых и стариков. Первый, о котором я говорил выше: уменьшение операционной травмы – использование малоинвазивных малотравматичных хирургических методик. Но многие специалисты почему-то побаиваются применять их именно у пациентов пожилого и старческого возраста. В частности, опасаются последствий пневмоперитонеума, сопровождающего эндоскопическое вмешательство («Ой, это будет нагрузка на сердце!»). Но ведь можно «надувать» живот умеренно – не до 12 мм рт. ст., как положено по стандарту, а до 8-10. Разработаны и успешно применяются различные инструменты для «безгазовой» лапароскопии (лапаролифты), позволяющие вообще не применять напряжённый пневмоперитонеум!

Второй путь: ранняя активация и реабилитация. Малоинвазивные методики позволяют поднимать больных с постели уже в день операции. После их использования нет выраженного болевого синдрома, нет пересечённых мышц, которые мешают нормально дышать и двигаться. Сейчас в хирургическую практику активно внедряется понятие «фаст-трек» – ранняя реабилитация после операции, хотя мне и не очень нравится этот англоязычный термин, пришедший к нам из Дании. На мой взгляд, каждое малоинвазивное вмешательство –это и есть фаст-трек. В хирургических стационарах, где преобладают эндоскопические операции, средний койко-день составляет 1-2 дня, в редких случаях – при больших операциях – от 5 до 6 суток. Это не 2-недельное пребывание больного на одном месте.

Например, при выполняемой нами эндоскопической нефрэктомии или резекции почки (у больных любого возраста) пациенты находятся в стационаре 2-3 послеоперационных дня. После операции по поводу резекции толстой кишки они находятся в больнице до первого стула, то есть максимум 5-6 дней. При этом пожилых пациентов мы также активизируем на 1-е сутки, они встают с постели через 6-8 часов после операции, а на следующий день ходят по палате, сами идут в перевязочную. Они по индивидуальной программе самостоятельно питаются продуктами, которые легко усваиваются в тонкой кишке, не приводя к образованию большого количества газов и шлаков.

Быстрое полное амбулаторное обследование и необходимая коррекция общего состояния, современная анестезиология и реанимация, миниинвазивная эндохирургия обеспечивают успешную работу хирургических стационаров вот уже в течение 25 лет. Тщательный, в рамках доказательной медицины, анализ послеоперационных исходов у больных старших возрастных групп свидетельствует, что при современных критериях работы многопрофильной клиники объём и исходы хирургического лечения пожилых и старых больных могут быть такими же, как у более молодых пациентов.

Без опыта – никуда

Важное пожелание при хирургии пожилых и стариков, которое было бы хорошо сделать правилом: операции должен проводить только опытный специалист. Любая малоинвазивная методика требует отдельного обучения хирурга. Если же говорить о грыжесечениях, эндоскопическая техника которых не повторяет подобных открытых операций, то ни один самый опытный хирург не сможет правильно сделать лапароскопическую герниопластику, если не увидит, как она делается. Даже если он проведёт 10 тыс. открытых герниопластик и будет «богом» в этой сфере.

Перед нами продолжает остро стоять вопрос обучения миниинвазивным методикам. Ему последние годы уделяют большое внимание и Российское общество хирургов, и Российское общество эндоскопических хирургов, и Московское общество хирургов. Но – как обучать? Одно дело, если слушатель подготовительных курсов смотрит, как оперирует опытный хирург. Это совсем не значит, что после увиденного молодой специалист сделает такое вмешательство сам – в чужих руках всё кажется лёгким и простым. Смотреть и делать – разные вещи. Без освоения навыков ничего не получится.

У малоинвазивных методик есть два неудобства. Первое: изображение на плоском экране мы видим в двух измерениях, нет объёмного трёхмерного изображения. Даже появление оборудования с трёхмерным HD-изображением не даёт привычной для обычного (неподготовленного) глаза визуальной информации. Второе неудобство: отсутствие возможности пальпировать ткани. А через инструмент осязать сопротивление, натяжение и другие свойства тканей сложно.

Главное, чего боится хирург, идя на эндоскопическую операцию, что он может не справиться с какой-то непредвиденной ситуацией. Уже первое слепое введение троакара в полость живота может привести к ранению кишки. И если опытный хирург такое повреждение ушивает, то молодой, не умеющий шить через эндоскоп, вынужден прибегнуть к конверсии, то есть прекратить эндоскопическое вмешательство и сделать лапаротомию, продолжить оперировать через открытый доступ. Как-то один из корифеев эндохирургии, руководитель клиники под Парижем профессор Эйб Фингерхат поделился со мной интересным фактом. Он опросил 10 активно оперирующих ведущих европейских хирургов, задав им вопрос: «Как вы относитесь к конверсии?» Девять из десяти ответили категорично: конверсия не нужна. Всё, что можно сделать открытым путём, надо делать малоинвазивно, то есть при помощи эндоскопической техники устранять любое интраоперационное осложнение – кровотечение, перфорацию. Открывать живот нет необходимости, если ты хорошо подготовлен. Но для этого надо иметь соответствующий большой опыт и всё необходимое оборудование, к этому идеалу надо стремиться.

Хирург должен уметь хорошо шить эндоскопически. Мы разработали на кафедре факультетской хирургии № 1 МГМСУ оригинальную методику интракорпорального шва. А потом нас приглашали в какую-то больницу, где мы устанавливали тренажёр и показывали методику ручного шва. После обучения у хирургов этой больницы сразу расширился спектр выполняемых операций. Если до этого они владели только техникой выполнения простой холецистэктомии, то после стали ушивать прободные язвы, более смело работать на толстой кишке, желудке, грыжах пищеводного отдела диафрагмы. Они перестали бояться интраоперационных трудностей.

Недавно мы проанализировали опыт московских хирургов, посмотрели спектр операций, их количество и число хирургов их проводящих. В большинстве своём показатель эндоскопического выполнения даже таких операций, как аппендэктомия и ушивание перфоративной язвы, в последние годы достиг 25-30%. 10 лет назад эти цифры составляли 10-15%. Как мы видим, рост недостаточно высок. В настоящее время только в отдельных клиниках до 90% от общего числа операций выполняется эндоскопически.

Малоинвазивные методики надо внедрять более интенсивно, тогда и проблемы хирургии пожилого возраста будут решаться быстрее. И эти операции должны проводить специалисты, овладевшие всеми мануальными навыками эндохирургии. Пожилых пациентов должны оперировать только опытные хирурги, потому что здесь большую роль играет временной фактор. Неопытный хирург может затянуть операцию на 2-3 часа, «устроить» большую кровопотерю, которую возрастной пациент не выдержит. Количество интраоперационных осложнений и травматичность вмешательства в данном случае напрямую зависят от опытности хирурга. И когда ночью ответственный хирург говорит ординатору: «Я подремлю, а ты пойди прооперируй деда», такая ситуация недопустима.

Наравне с хирургом

Мы не зря говорим, что успех операции у пожилого пациента только на 50% состоит из успеха хирурга. Другие 50% – это успех послеоперационного ведения больного, то есть анестезиолога-реаниматолога. Вопросы предоперационного ведения больных этой группы, грамотное проведение анестезии и периоперационной интенсивной терапии, ранняя активизация и реабилитация в послеоперационном периоде имеют первостепенное значение.

Ещё отечественные исследования 60-х годов прошлого века показали, что возрастные изменения сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, связанные, прежде всего, с атеросклерозом, патология дыхательных органов из-за уменьшения подвижности костного скелета грудной клетки и дегенеративных изменений самой лёгочной ткани, физиологическая анемия у стариков обусловливают замедление клеточного метаболизма, и всё это ведёт к необходимости более тщательно назначать любые лекарственные средства, тем более наркотические препараты во время общей анестезии. Авторы тех лет справедливо утверждали, что любая операция длительностью более 2 часов уменьшает шансы пожилого больного на выздоровление, и предлагали обязательные меры послеоперационного ведения таких пациентов: раннее пробуждение на операционном столе с восстановлением рефлексов и полноценного дыхания, тщательный туалет трахеобронхиального дерева и специальная дыхательная гимнастика для профилактики пневмоний и ателектазов, борьба с болью – с учётом сравнительно плохой переносимости стариками наркотиков и анальгетиков. Эти выводы до сих пор остаются актуальными.

Физиологические и фармакокинетические изменения, обусловленные, к примеру, уменьшением содержания воды в организме пожилых и стариков, приводят к снижению массы тела и повышению чувствительности к препаратам, применяемым для наркоза, а сниженный метаболизм и тканевая перфузия уменьшают элиминацию этих препаратов, вследствие чего их действие становится более длительным. Тем не менее все эти обстоятельства не должны быть противопоказаниями к необходимым вмешательствам у пожилых и стариков.

При лапароскопических операциях на фоне пневмоперитонеума наилучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. Интубация трахеи обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, а сердечно-лёгочные нарушения, связанные с нагнетанием углекислого газа в брюшную полость, могут быть устранены поддержанием на должном уровне минутной вентиляции, оксигенации и объёма циркулирующей крови. Глубокая седация пациента и тотальная мышечная релаксация улучшают условия работы хирургов. Ряд положительных черт имеет эпидуральная анестезия. Это чётко ограниченная зона воздействия, отсутствие влияния на центральную нервную и другие системы. При этом у эпидуральной анестезии есть и существенные недостатки: не полностью купируется боль, часто требуется дополнительная внутривенная седация, не предупреждаются тошнота и рвота после операции, а пневмоперитонеум повышает риск аспирации. По мнению многих авторов, лучшим видом анестезии лапароскопических операций приведённого исследования является эндотрахеальный наркоз в сочетании с длительной эпидуральной анестезией.

В последнее десятилетие в практику анестезиологов внедряется ларингеальная маска – реальная альтернатива эндотрахеальной интубации. Простота установки, быстрое обеспечение проходимости дыхательных путей, стабильный герметизм вокруг голосовой щели при низком пиковом давлении в фазу вдоха быстро сделали ларингеальную маску популярной у анестезиологов, причём не только в амбулаторной практике, но и при длительных операциях в условиях тотальной миоплегии.

Если раньше все боялись наркоза, то сегодня это фактически лечебный сон под контролем врача. Современные следящие системы контролируют во время операции многие параметры – оксигенацию крови, напряжение внутрибрюшного пневмоторакса и лёгочное сопротивление и т.д. Они позволяют анестезиологу практически безопасно вести наркоз у пациента с любой возрастной патологией. Когда возникают нарушения в сердечно-сосудистой или лёгочной системе, анестезиолог может во время заметить и скорректировать действия хирурга (например, временно приостановить вмешательство и сбросить давление газа в брюшной полости).

Максимально комфортным для пациента должен быть и послеоперационный период, начиная с удобной многофункциональной кровати с антипролежневым покрытием. Сегодня мы практически не видим людей, которых переводят в реанимацию на искусственной вентиляции лёгких. Анестезиологические пособия позволяют добиться остановки наркоза на операционном столе и перевода больного на спонтанное дыхание, восстановление у него сознания и мышечного тонуса. Современные препараты вводятся сразу после окончания операции и мгновенно нейтрализуют действие миорелаксантов. Это способствует ранней активизации пациента, а значит, он выйдет из больницы с меньшим количеством осложнений. Если же больные большую часть времени лежат, то у них появляются и застойная пневмония, возникающая на фоне гиповентиляции лёгких, и тромбофлебит, приводящий к тромбоэмболии лёгочной артерии, – все причины высокой летальности.

Одномоментно, но по очереди…

В своей практике хирург нередко сталкивается с наличием сопутствующей хирургической патологии, требующей одновременной (симультанной) коррекции. Примеры этого – двусторонние паховые грыжи, осложнённое течение желчнокаменной болезни и сочетание её с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, почек, предстательной железы, заболеваниями сосудов нижних конечностей. По нашим данным, до 14-20% больных, поступающих в хирургический стационар, нуждаются в лечении 2-3 и более хирургических заболеваний. Ни для кого не секрет, что при симультанных вмешательствах за счёт увеличения времени и объёма операции увеличивается операционный риск, поэтому необходимо детальное предоперационное обследование и создание чёткого, обоснованного алгоритма предстоящей хирургической агрессии с учётом индивидуальных особенностей каждого пациента. Сегодня возникло целое направление эндовидеохирургии, которое занимается разработкой и выполнением симультанных лапароскопических вмешательств при сочетанных заболеваниях.

Тем более что использование лапароскопической техники позволяет выполнить весь необходимый объём оперативной помощи без существенного увеличения травматичности самого операционного доступа. Важным моментом при этих вмешательствах является использование так называемых «мигрирующих» портов (троакаров, которые можно использовать для выполнения различных операций), правильный выбор точки установки которых позволяет комфортно работать на различных этажах брюшной полости. Сейчас хирурги решают другие задачи: отработка более чётких показаний к симультанным операциям, очерёдность этапов таких вмешательств, дальнейшее изучение возможностей безгазовой лапароскопии и, наконец, вопросы экономической эффективности симультанных лапароскопических операций.

В частности, перед хирургом нередко встаёт вопрос: что оперировать в первую очередь? Например, паховую грыжу или аденому? Аденома простаты сопровождается натуживанием при мочеиспускании, что, в свою очередь, провоцирует грыжеобразование. И если сначала сделать герниопластику, то после операции больной пойдёт помочиться, при этом потужится и – всё насмарку… Поэтому здесь надо проводить или одномоментное симультанное вмешательство, или изменить последовательность операций и сначала провести аденомэктомию.

Улучшению результатов хирургического лечения больных с сочетанной хирургической патологией, особенно часто встречающейся у больных старших возрастных групп, во многом способствует чёткое определение оптимальной очерёдности и объёма намеченных алгоритмов операций и их этапов. Эти клинические вопросы в своё время были тщательно проработаны на нашей кафедре. По-настоящему не проводилась только оценка стоимости и (в общем плане) рентабельности синхронных вмешательств с использованием лапароскопических доступов.

Наш достаточно большой опыт свидетельствует, что границы симультанных операций при необходимости можно расширять, и при правильных показаниях и совершенной технике симультанные этапы не влияют на тяжесть послеоперационного периода и продолжительность стационарного лечения.

Когда оперировать?

Удивительно, но, несмотря на технический прогресс медицины, большинство неотложных хирургических стационаров города работают по правилам 80-90-х годов прошлого столетия. В особой мере это относится к лечению осложнённых форм холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. Почему-то стариков боятся брать на операционный стол в 1-й или 2-й день поступления – даже при очевидных показаниях. В большинстве случаев, чтобы обезопасить себя от возможных неприятностей, врачи предлагают им какое-то предоперационное лечение. Но последнее может затянуться на 3-4 суток, иногда и на месяцы. Одной из разновидностей такого «безопасного» (в кавычках) лечения я считаю холецистостомию (или пункцию желчного пузыря при его остром воспалении). Нет, я не исключаю этот метод из арсенала методик «критической» ситуации! Но зачем использовать её направо и налево без аргументированного обоснования необходимости такого решения?..

А причин тут, и это очевидно, как минимум две. Первая – отсутствие достаточного опыта эндоскопических операций (или времени по дежурству) у хирурга. Сделаю сейчас по минимуму, а утром другие пусть разбираются!.. Вторая – менее очевидна, но может иметь решающее значение для администрации больницы. После пункции через 1-2 месяца – повторная госпитализация для плановой операции. То есть один больной – две госпитализации. А это уже совсем другие деньги! Хочется верить, что это не так… При этом никто не задумывается, что это наши деньги. Государственные! Что их можно потратить с большей пользой! И уж точно никто не ставит себя на место пациента, вынужденного в течение нескольких недель ходить с «дырочкой» в правом боку, из которой по трубочке в мешочек течёт желчь.

Есть и другая сторона этой проблемы. Речь идёт о больных с гангренозными формами холецистита, которым стомируют желчный пузырь. Всем врачам хорошо известно, что гангрена – это некроз, и мёртвая ткань не восстанавливается. В лучшем случае организм отграничит этот очаг в брюшной полости спайками с сальником и другими органами. И гнойный очаг будет потихоньку «тлеть» в животе, медленно убивая макроорганизм. А хирург, видя при контрольном УЗИ отсутствие положительной динамики, будет откладывать и откладывать сроки спасительного вмешательства.

А ведь в большинстве случаев всё можно было бы решить быстрее и радикальнее. Многие из пациентов, покинув больницу с функционирующей холецистостомой, не могут (или не хотят) ждать положенных 4-6 недель и ищут других путей решения проблемы. У нас в клинике за два с половиной десятилетия накоплен огромный опыт повторных вмешательств у таких больных. И, скажу откровенно, большинство из них – вполне крепкие люди, способные без особого ущерба перенести операцию по удалению больного желчного пузыря. Что, собственно, мы и делаем.

Я глубоко убеждён, что большинство пожилых людей терпят страдания от болезни «до последнего». Они приходят в больницу только тогда, когда понимают, что их силы скоро кончатся, но, как правило, на своих ногах. У них пока ещё есть маленький запас жизненных сил. Но только мы его уложили в больницу и вместо операции начнём лечение, потеряем сутки-двое-трое, то видим, что этот оставшийся ресурс закончился.

Если вы понимаете, что без операции не обойтись, тем более когда есть абсолютные показания к хирургическому вмешательству, то лучше, если операция проводится сразу, в первые 24 часа, а не через несколько дней. Это показывают и результаты лечения. Мы провели исследование в одной из городских больниц, посмотрев смертность среди пациентов старшей возрастной группы (старше 80 лет) в зависимости от сроков проведённой операции. Самая маленькая летальность была отмечена в группе больных, которым операцию проводили в 1-е сутки от момента поступления. Далее смертность возрастала.

Максимальная летальность была зафиксирована, когда больных брали на операционный стол на 3-и сутки от поступления в стационар. На мой взгляд, фатальными были именно первые 2 суток госпитализации, в течение которых состояние пациента пытались улучшить терапевтическими методами, а надо было оперировать. Попытки консервативного лечения «загоняют болезнь внутрь», что может полно-стью истощить пожилого человека. Такое лечение не в состоянии компенсировать вреда, который наносит прогрессирующая болезнь. Оставшийся ресурс, который пожилой человек принёс с собой в больницу, кончается быстро, и надо успеть им воспользоваться. Если мы его израсходуем в процессе предоперационной подготовки, то человек просто умрёт.

Наше исследование также показало, что, если пациента оперировали на 5-6-й день от момента поступления в стационар, летальность уменьшалась, а после 7 дней снова увеличивалась и далее держалась на высоком уровне. Очевидно, что поздние сроки операции объясняются неудачами консервативной терапии, постепенным ухудшением состояния пациента, принуждающего врача к более агрессивным действиям в наименее благоприятных условиях. Именно поэтому мы стараемся проводить операции у пожилых пациентов в первый же день поступления.

Приведу довольно типичный и печальный пример. Пожилой пациент почувствовал боль в правом подреберье. На УЗИ были обнаружены камни в желчном пузыре. Врач поликлиники, узнав, что пациенту «далеко за 70 лет», а боль уже не беспокоит, отпустил его, не предложив хирургической операции. Прошло несколько лет, и, когда боли снова дали о себе знать, человек поступил по скорой помощи в стационар. Там его оперировал хирург с небольшим опытом лапароскопических вмешательств, трудился больше 2 часов, допустил кровопотерю 1,5 л, после чего позвал более опытного хирурга, который уже не сумел справиться с ситуацией эндоскопически. Сделали лапаротомию, в конце концов убрали желчный пузырь, но итог был печален – 3-часовая операция, потеря 3 л крови и летальный исход.

Советую коллегам: при обнаружении у пожилых пациентов камней в желчном пузыре, особенно мелких, или если уже были первые предвестники желчнокаменной болезни, оперировать их в «холодном» периоде. Эндоскопическая операция при неосложнённом течении заболевания займёт 15-25 минут при минимальном риске для больного, а вся госпитализация – 2-3 дня. Не надо доводить пациентов до стадии, когда пойдут осложнённые формы острого и хронического холецистита – механическая желтуха, инфильтраты, хроническая эмпиема с нарушением анатомической структуры гепатодуоденальной зоны, холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела холедоха, холангит, перитонит. Вот тогда оперировать значительно сложнее и опаснее.

Но даже если начались осложнения, то решить все проблемы у пожилого пациента необходимо в 1-е сутки от поступления в стационар. И не надо делать лапаротомию там, где можно использовать минимально инвазивные методики. Подтверждение тому – наш опыт. За период 1991-2016 гг. было выполнено почти 9 тыс. эндовидеохирургических операций при желчнокаменной болезни, и доля пациентов старше 60 лет среди них составила 47,6%, а осложнённых форм – более половины. При этом послеоперационная летальность была нулевой. Единственный случай смерти при этой патологии в нашей клинике был у пациентки с острым холециститом, у которой после эндоскопической папиллосфинкреротомии развился панк реонекроз. Операцию мы ей сделать просто не успели.

Таким образом, надо менять бытующее ошибочное мнение о том, что не следует оперировать пожилых больных с желчнокаменной болезнью, если нет симптомов. Активно-выжидательную тактику необходимо вытеснять активной хирургической. В идеале – подкреплённой достойным материально-техническим оснащением стационара и большим опытом хирургической и анестезиологической бригады.

По материалам профессиональное врачебное издания «Медицинская газета»


Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 (495) 788-33-88
Вместе с вами эту статью прочитали
3217
человек с 6 октября 2016 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.