Характеристика инсульта
Инсульт (И) является гетерогенным клиническим синдромом очагового повреждения головного мозга, связанным с острым нарушением его кровоснабжения. Инсульт может стать тяжелым осложнением или фатальным исходом разнообразных патологических процессов, наиболее значимыми из которых являются атеросклероз и артериальная гипертония (АГ). В ряде случаев острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) связано с заболеваниями сердца и изменениями в системе свертывания крови. Существует множество других заболеваний и синдромов способных, при определенных обстоятельствах, привести к нарушению кровоснабжения определенных участков головного мозга или кровоизлиянию в ткани мозга. Как правило, И становится финалом развития взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к декомпенсации мозгового кровообращения. Выраженная гетерогенность инсульта, по-видимому, и является основной причиной высокой распространенности заболевания в популяции [1].
Ежегодно в мире регистрируется более 30 миллионов случаев инсульта. Хотя мозговой удар всегда был заметной причиной тяжелого страдания или внезапной смерти, проблема инсульта стала особенно актуальной в последнее время. На протяжении веков основная опасность для здоровья человека была связана с инфекционными заболеваниями. Развитие естественных наук в ХIХ и ХХ веках, появление новых возможностей диагностики и лечения предопределило убедительную победу homo sapiens над патогенными микроорганизмами. Насколько эта победа будет долговременной, покажет время, но последнее столетие характеризовалось существенным снижением доли опасных инфекций в общей структуре болезней человека. Достижения медицинской науки и практики решили острейшие проблемы популяции, среди которых наиболее значимой была проблема высокой смертности при различных заболеваниях, в том числе детской смертности. Увеличение средней продолжительности жизни – наиболее очевидный успех современной медицинской науки. За последние 100 лет средняя продолжительность жизни человека увеличилась в 2 раза. С другой стороны, ХХ век впервые за миллионы лет существования и развития цивилизации радикально изменил способ существования человека: стрессы, загрязнение окружающей среды, неблагоприятные изменения качества продуктов питания, снижение физической активности – далеко не полное перечисление вредоносных факторов, оказавших значительное влияние на изменение характера болезней и структуры заболеваемости. Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли болезней, характерных для старших возрастных групп – болезней нервной системы, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Во второй половине ХХ века основную проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, и в первую очередь, болезни системы кровообращения. В настоящее время эта патология занимает первое место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран [2].
Современные тенденции изменения заболеваемости стали характерными и для России. С начала 90-х годов прошлого столетия в стране ежегодно наблюдается 18-19 млн. человек с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В 2000 г число умерших от болезней сердца и сосудов достигло 1,2 млн. (884 случая на 100 000 населения). На долю системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти и 46% всех случаев инвалидности. С 1990 по 2000 год абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечно-сосудистой системы, возросло более чем на 300 000 человек. Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая инфаркт и инсульт) только в период с 1997 по 2000 год возросла с17,2 до 20,1 ‰ [2,3].
В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения мозгового кровообращения отличаются наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и всегда первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности [4,5]. Изучение динамики заболеваемости И за последние десятилетия указывает на существование стойкой тенденции к росту, который составляет 0,5-1% в год [3,6]. В 1975 году показатель заболеваемости ОНМК не превышал 2,0 на 1000 населения. В течение последних 10 лет он существенно увеличился и достиг 2,5 – 3,0 на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения [7]. В большинстве стран Европы в 80 годах прошлого столетия показатель заболеваемости инсультом был близок к 2,0. Но уже в конце 90-х он обнаруживает отчетливую тенденцию к росту, в том числе и в "благополучных" странах [8,9]. На этом в целом неблагоприятном фоне, национальные программы по борьбе с инсультом, активно претворявшиеся в жизнь в 60-е – 70-е годы, демонстрировали обнадеживающие результаты. Но уже в следующем десятилетии число инсультов стало увеличиваться и в некоторых странах впервые превысило число инфарктов миокарда [9,10]. В Финляндии ежегодно И заболевают 0,2% населения [8]. В США в течение последних десятилетий регистрируется более 700 тысяч случаев ОНМК в год, несмотря на развитую систему здравоохранения, популяризацию здорового образа жизни и широкое применение технологичных методов диагностики и лечения [11].
Статистика
По данным современных крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS) в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30% ("инсультный парадокс") [12].
Таким образом, статистический показатель заболеваемости, рассчитываемый как число учтенных случаев первичного заболевания на 1000 населения, увеличивается, и эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер.
Полноценный анализ проблемы сосудистых заболеваний сердца и мозга требует оценки и другого статистического показателя – смертности. Трудно достоверно судить об исходах сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном прошлом, но с разработкой и принятием специалистами общих взглядов на классификации болезней, становлением общепринятых методов статистики, появились возможности более или менее достоверного обобщения сведений о таких сосудистых катастрофах как инфаркт миокарда и инсульт. Опубликованы статистические данные (Howard G., Howard, 2002), характеризующие показатели смертности от кардиоваскулярной патологии в целом (КВП), болезней сердца (включая болезни сердца) и инсульта в США в течение относительно длительного периода времени - с 1900 по 1996 г (Рис 1).
 |
| Рис.1. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на 100 000 населения) в США в период с 1900 по 1996 год (Howard G., Howard V.J.,2002). |
Таким образом, два важнейших статистических показателя, характеризующие цереброваскулярную патологию, заболеваемость и смертность на современном этапе имеют противоположенную направленность – заболеваемость растет, смертность уменьшается. Если построить график исходя из динамики усредненных значений заболеваемости (0,7% в год) и смертности (1,7% в год), начиная с 1980 г (100%), то можно обнаружить, что за последние 20 лет эта тенденция не только сохраняется, но и углубляется (Рис 2).
 |
| Рис.2. Динамика заболеваемости и смертности от инсульта в период с 1980 по 2000 год |
Прогнозы
Как это ни парадоксально, снижение смертности от инсульта не может служить основанием для надежд на скорое решение проблемы одного из наиболее тяжелых заболеваний. Легко предположить, что с увеличением численности населения и продолжительности жизни абсолютное число людей, умерших от инсульта будет расти, как будет расти и заболеваемость. Прогноз US Census Bureau (США) предполагает, что количество больных, умерших от инсульта в 2050 будет в 3 раза больше, чем в 2000 (Рис.3).
 |
| Рис.3. Прогноз числа умерших от инсульта до 2050 г (США). |
С разной степенью отклонения, но эта тенденция будет характерна и для других стран. Сегодня в Китае абсолютное число инсультов сопоставимо с количеством ОНМК во всем остальном мире. Необходимо иметь в виду, что снижение смертности влечет за собой увеличение вероятности повторных нарушений мозгового кровообращения и, увеличение количества больных с хроническими формами недостаточности мозгового кровообращения.
Существует множество убедительных объяснений "инсультного парадокса". Наиболее обоснованной представляется связь инсульта с продолжительностью жизни [12,17]. Ежегодный риск инсульта в возрастной группе 45-54 года составляет 0,1%, 65-74 –1%, старше 80 лет –5% [18]. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования, вероятность инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. По другим расчетам, вероятность смерти от инсульта увеличивается на 11% в год начиная с 69 лет, этот риск удваивается каждые 6,6 лет [11]. Совершенно очевидно, что с увеличением средней продолжительности жизни возрастает и абсолютное число больных с ОНМК. Изменяется и "половая принадлежность" инсульта – в старших возрастных группах инсульт чаще встречается у женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием протективного влияния женских половых гормонов в старших возрастных группах.
Относительно быстрые изменения демографической ситуации (в сопоставлении с тысячелетиями становления и развития цивилизации) оказались характерными для ХХ столетия. Они заключались не только в быстром приросте населения, но и в изменениях соотношений разных возрастных групп. За последние 40 лет число жителей планеты увеличилось вдвое и достигло 6 млрд. человек [12]. В странах с развитой экономикой уменьшилась рождаемость, но увеличилась продолжительность жизни. В развивающихся странах, с меньшими темпами, но продолжительность жизни так же увеличивалась, кроме того, высокой сохранялась рождаемость. Средняя продолжительность жизни в ряде Европейских стран достигла 78-84 лет. В середине 50-х годов прошлого века средний американец мог рассчитывать только на 47 лет жизни. По данным национального центра медицинской статистики США в 2005 г средняя продолжительность жизни американцев достигла 77,5 лет. В 2000 г в этой стране было 4,3 млн. человек старше 85 лет, предполагается, что в 2050 году их будет – 19,4 млн. В России отчетливо прослеживается основная мировая демографическая тенденция последних десятилетий - быстрое увеличение доли пожилых в общей структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения страны составляют люди пенсионного возраста, из которых около 11% - старше 80 лет. В крупных городах около 20% жителей – пожилые люди. По сравнению с 1979 годом численность лиц старше 85 лет удвоилась. В 1939 году в Росси пожилых людей было 4,1%, в 1999 – 12,2%. Общие мировые тенденции роста старших возрастных групп в структуре населения некоторых стран представлена в Таблице 1 [12].
 |
Необходимо отметить, что даже эта картина не вполне корректна, поскольку в прошлом веке "пожилыми" считались те представители популяции, которые в настоящее время относятся к людям среднего возраста. Пересмотр возрастных критериев в сторону их увеличения (Доклад ВОЗ "Старение и здоровье человека", 2001), который относит к категории пожилых людей старше 65 лет, не меняет сути дела, хотя и представляет ситуацию не такой тревожной [12]. В ближайшей перспективе существующая демографическая тенденция, по-видимому, сохранится. В среднем, продолжительность жизни человека в последние десятилетия увеличивается на 0,5-1% в год.
На первый взгляд демографическая ситуация последних лет легко объясняет обостряющуюся ситуацию с цереброваскулярной патологией. Однако современная картина инсульта содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему профилактики [17].
Одно из таких противоречий заключается в том, что не весь рост заболеваемости И можно связать с увеличением доли пожилых в структуре населения. Инсульт молодеет - за последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет [2,10]. В последние годы артериальная гипертония у подростков стала обнаруживаться в 3 раза чаще. За период с 1990 по 2000 год в России абсолютное число ежегодно умирающих от болезней системы кровообращения возросло более чем на 307 тысяч человек, при этом сохраняется устойчивая тенденция к уменьшению возраста заболевших [2,7]. За эти годы смертность в возрасте от 20 до 24 лет выросла на 82%, в возрасте 25 – 29 лет – на 76%, 30 – 35 лет – на 63%. В 2003 году в нашей стране умерло в связи с заболеваниями сердца и сосудов 1 млн. 330 тысяч человек (Чазов Е.И., 2004). Очевидно, что заболеваемость инсультом увеличивается вместе с увеличением кардиоваскулярной патологии в общей структуре заболеваемости. Следовательно, заболеваемость инсультом зависит не столько от возраста, сколько от синдромов кардиоваскулярной патологии, характерных для определенного возраста, но все чаще проявляющих себя в разных возрастных группах. И если эти синдромы обнаруживаются в молодом возрасте, то возрастает и абсолютное число ОНМК. Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского исследования, которое выявляет связь инсульта с артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, гипертрофией левого желудочка сердца [15].
Динамика смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (Рис. 1) иллюстрирует не только факт очевидных достижений в борьбе с сердечно-сосудистой патологией в конце прошлого века, но и труднообъяснимое благополучие в начале века.
Есть все основания полагать, что могут существовать и общие, не зависящие от человека, причины повышения уровня сердечно-сосудистой патологии. Известно, что заболеваемость (как и многие другие биологические процессы на планете) подвержена флюктуациям. Периодичность и цикличность глобальных процессов, связанных с солнечной активностью, геомагнитными изменениями, оказывают определенное влияние на заболеваемость. Интересно, что периоды роста заболеваемости в целом совпадает с периодами солнечной активности, отмеченными еще в работах А.Л.Чижевского [19]. Если расчетные таблицы, оканчивающиеся у автора в начале 30-х годов продолжить, сохранив выявленные закономерности, то пики солнечной активности попадают на начало 50-х годов и начало 80-х прошлого столетия. Современный период характеризуется выраженной солнечной активностью, сохраняющейся с начала 90-х годов ХХ века. Разумеется, влияние глобальных космических и геофизических процессов на заболеваемость инсультом связано гемодинамическими, биохимическими, иммунными, гематологическими и другими системными изменениями. Странно, что существующие прогностические концепции полностью игнорируют внешние биофизические факторы, способствующие декомпенсации мозгового кровообращения. Современные исследования полностью подтверждают наблюдения естествоиспытателей прошлого века Н.П.Кравкова, Ш. Нордманна и других, обнаруживших сосудодвигательные реакции, изменения вязкости крови и микроциркуляции при воздействии электромагнитных полей. Установлено, что колебания электромагнитного поля Земли влияет на продукцию мелатонина, секреция которого оказывает влияние на выделение оксида азота и состояние агрегации эритроцитов [20].
Увеличение показателя заболеваемости, как ни парадоксально, можно связать с развитием новых медицинских технологий. Последние десятилетия прошлого века характеризовались революционными изменениями в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Широкое внедрение в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования сделало доступным многократное, безопасное исследование сердца и сосудов. КТ и МРТ, ангиография – лишь некоторые, наиболее яркие технологические достижения, переместившие диагностику сосудистых заболеваний сердца и мозга на совершенно новый качественный уровень. Считается, что примерно 40% ОНМК с очаговыми повреждениями мозга, не могли быть верифицированы без КТ и МРТ [11]. Нагрузочные пробы и различные методы мониторирования электрокардиограммы и артериального давления, безусловно, улучшили диагностику сердечно-сосудистой патологии и, в некоторой степени… увеличили статистический показатель заболеваемости.
Новые функциональные и лабораторные методы исследования сделали раннюю диагностику достоянием клинической практики. Полноправным стало понятие доклинической диагностики заболеваний и синдромов. Ранняя диагностика отразилась не только на увеличении первичной заболеваемости, но и на уменьшении смертности, поскольку своевременное лечение улучшает исходы заболеваний и предупреждает осложнения. По-видимому, благодаря развитию методов ранней диагностики в последние десятилетия изменилась и структура ОНМК: снизилась доля больных с кровоизлияниями в мозг, уменьшилось количество фатальных инсультов. В целом риск смерти при инсульте уменьшился по сравнению с 1971 годом на 25% [13,15,16].
Отчасти увеличение показателей заболеваемости можно объяснить улучшением выявления и учета случаев ОНМК. Этому способствовало развитие информационных технологий и общих взглядов специалистов, стандартов диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний и синдромов. Определенную роль сыграли и ставшие массовыми клинические испытания лекарственных средств, многоцентровые межнациональные исследования, проводившиеся по высоким стандартам диагностики.
Весьма существенными в объяснении снижения смертности и летальности в госпитальном периоде следует считать причины, связанные с более эффективным предупреждением и лечением осложнений инсульта. Появление новых поколений антибиотиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, наряду с улучшением ухода, питания - существенно повлияли на динамику этих показателей. Наиболее значительно смертность снизилась в начале 80 годов и вышла на плато с начала 90-х. Но, летальность от инсультов достигла низшей точки в 1992-1993 году, после этого впервые после 1915 года отмечается повышение [2,21]. По-видимому, снижение летальности в остром периоде заболевания ниже порога в 8-10% в ближайшие годы маловероятно. Принципиально новых методов лечения инсульта и его осложнений в настоящее время нет. Основные возможности уже существующих методов (и лекарственных средств) исчерпаны. В Обновлениях, разработанных Советом по инсульту Американской ассоциации сердца в 2003 году, анализируются методы лечения инсульта и их эффективность. Характеризуя эффективность наиболее распространенных методов лечения инсульта, Совет признает, что в настоящее время не существует лекарственных средств, доказавших свое влиняие на исходы заболевания. Не улучшают исходов и хирургические вмешательства на сосудах мозга в остром периоде инсульта [22]. Современные медицинские технологии, применяемые в реанимационных отделениях, мало изменяют общую картину. В большинстве случаев тяжелые исходы заболевания наступают вне стен неврологического стационара в течение первого года. Но именно эти потери сокращают число людей, выживших после инсульта до 60%. Недавние популяционные исследования показали, что новые методы исследования, существенно повлияв на диагностику, не привели к заметному увеличению выживаемости после инсульта [21,22].
С учетом роста заболеваемости И, даже наиболее очевидное достижение в борьбе с этим заболеванием (снижение летальности) выглядит достаточно скромно. Обращает на себя внимание очевидное несоответствие фундаментальных теоретических, а так же технологических достижений в медицине с конечными результатами (Табл. 2).
| Наиболее значимые достижения | Новые методы диагностики | Новые возможности лечения | Результаты |
|
|
Ангиография, ультразвуковая допплерография, КТ, МРТ, ПЭТ, качественно новые лабораторные методы исследования; |
Хирургия коронарных и церебральных сосудов; Новые высокоэффективные лекарственные средства для коррекции артериального давления, гемостаза, дислипидемий и лечения недостаточности кровообращения; |
Снижение летальности в остром периоде инсульта |
Последние десятилетия ХХ столетия существенно изменили взгляды ученых на проблему инсульта. Фундаментальные исследования в области атерогенеза, патогенеза артериальной гипертонии, концепция факторов риска, концепция гетерогенности инсульта – лишь небольшая часть фундаментальных теоретических исследований и обобщений в области кардиологии и ангионеврологии. Принципиально новые методы диагностики и фантастические возможности сосудистой хирургии казалось бы, должны привести к закономерной победе над инсультом, оставив это заболевание в истории как малярию или чуму. Но этого не произошло. Достижения медицинской науки не только существенно не повлияли на эффективность профилактики инсульта, но не принесли в практику надежных методов лечения.
Увеличение заболеваемости и стабилизация показателя смертности в течение последнего десятилетия неизбежно ставит вопрос о нагрузке от инсульта, которая зависит от абсолютного числа заболевших и выживших. В самых общих чертах это понятие можно определить как сумму экономических, медицинских и социальных затрат, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией больного с ОНМК. Поскольку число заболевших и выживших увеличивается, увеличивается и нагрузка от инсульта [23]. Увеличение нагрузки от инсульта неизбежно приводит к снижению качества медицинской помощи в связи с возрастающей экономической составляющей проблемы. Попытка более детального анализа нагрузки от инсульта приводит к дальнейшему углублению инсультного парадокса. Несомненно, диагностика цереброваскулярной патологии становится более надежной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно. Достаточно сравнить объем диагностических исследований больного с инсультом в середине и в конце ХХ века. В первом случае это рутинные анализы крови и в некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки, во втором – развернутые биохимические тесты с исследованием показателей гемостаза, рентгенкомпьютерная и магнитнорезонансная головного мозга, ультразвуковые исследования сосудов. В лечении больных ОНМК применяются современные антибиотики, фракционированные гепарины, активаторы плазминогена, разнообразные средства коррекции гемодинамики и нейрометаболические препараты. Все эти прогрессивные изменения повлияли на результаты лечения, но не в такой степени как увеличились затраты на ведение больных с ОНМК. Не менее драматична ситуация с лечением больных, перенесших инсульт. В России основная нагрузка по экономическим затратам и уходу за больными падает на родственников пострадавших. Реальное время ухода за больными на дому составляет 10 – 15 часов в день в течение каждого дня недели. Непрямые затраты семьи, связанные с лечением больного, перенесшего инсульт, трудно учитываемы. По существу они должны учитывать потерю зарплаты опекунов, оплату консультаций и ухудшение состояния здоровья лиц, ухаживающих за больными [24]. Дальнейшее развитие инсультного парадокса заключается в том, что больные, перенесшие инсульт увеличивают нагрузку от инсульта. Другими словами, любые достижения в области повышения эффективности лечения инсульта при увеличении заболеваемости только увеличивают значение этого показателя. Активное лечение и реабилитация в течение первого года заболевания составляет примерно 22% общих затрат [25].
Учитывая сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный, хотя и банальный по своей конечной формулировке вывод: предупреждение инсульта – самый надежный и наименее затратный способ решение проблемы, имеющей национальное значение. Очевидно и другое – упрощенно-примитивный подход к организации первичной и вторичной профилактики инсульта, основанный на рекомендациях по здоровому образу жизни и устранению так называемых факторов риска – недостаточно эффективен. Профилактические программы работают там, где в полной мере используются возможности превентивной кардиологии и ангионеврологии в рамках вновь организованных центров по борьбе с инсультом. Уже организованные и активно действующие в течение последних лет центры инсульта в разных регионах России демонстрируют новые возможности предупреждения тяжелой цереброваскулярной патологии. С 2002 г в Центре эндохирургии и литотрипсии функционирует специализированная междисциплинарная служба "СТОП-ИНСУЛЬТ". В течение трех лет по специальной программе в этом центре прошли комплексное обследование более 3 000 пациентов с высоким риском инсульта. Современные лабораторные тесты, ультразвуковые методы исследования сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование АД и ЭКГ включены в скрининговые исследования для пациентов определенных возрастных групп. Коронарная и церебральная ангиография и малоинвазивная ангиопластика составляют неотъемлемую часть превентивной программы лечения для больных с высоким риском инсульта. В результате заболеваемость инсультом среди пациентов, находящихся под наблюдением не превышает 1,7 на 1000. Опубликованы результаты профилактической программы Краснодарского центра инсульта [25]. Заболеваемость ОНМК в регионе снизилась на 54% - с 3,2 до 2,1 на 1000 населения, смертность от инсульта - на 20%.
Таким образом, нарастающая угроза инсульта требует развития индивидуального направления профилактики, основанного на современных методах диагностики доклинических проявлений наиболее опасных патологических процессов и синдромов. Практика показывает, что лечебная коррекция выявленных нарушений может быть весьма эффективной и способна существенно повлиять на заболеваемость инсультом.
Литература
1. Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension. Clin Ther. 2004; 26(5):631-48.
2. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 с.
3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России//Журнал неврологии и психиатрии
им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
4. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in mortality from
stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000; 31:1588-601.
5. Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.
М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.
6. Кадырмаева Д.Р. Клиническое значение комплекса факторов среды обитания
населения промышленного города в распространении острых нарушений мозгового кровобращения. Автореферат дисс….к.м.н. - 2004.-25 с.
7. Виленский Б.С. Инсульт. СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. –288 с.
8. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 65-68.
9. Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999-2000//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003;9:С.72-74.
10. Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12):958-64.
11. Howard G., Howard V.J. Stroke incidence, mortality, and prevalence/The prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group, 2002; 1:1-10.
12. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. –М.: "Медицинское информационное агентство", 2002.-448 с.
13. Centers for Disease Control. Achievements in public health, 1900-1999:decline in deaths from heart disease and stroke – United States, 1900-1999. Morbid Mortal Weekly Rep. 1999; 48:649-56.
14. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: clinical applications. JAMA. 2002; 18: (11): 396-8.
15. Wolf P.A., D’Agostino R.B.,Balander A.J., Kannel W.B. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 312-18.
16. US Census Bureau. Population projections program, population division, US Census Bureau, Washington, DC: 20233, 2001.
17. Howard V.J. Howard G., "Nonmodifiable" risk factors for stroke: age, race, sex, and geography/The prevention of stroke/edited by Philip B. Gorelick and Milton Alter . The Parthenon Publishing Group, 2002. Ch. 2. P.-11-20.
18. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. Распространенность инсульта в популяции. Значение артериальной гипертензии//Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией. Результаты MOSES, 2005
19. Чижевский А.Л. Земля в объятиях солнца.- М.: Изд-во Эксмо, 2004. – 928 с.
20. Мелатонин в норме и патологии/Под редакцией Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта, Н.К.Малиновской, В.Н.Анисимова. –М.: ИД Медпрактика-М, 2004. –308 с.
21. Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. The Lancet. 1999; 354: 1457-63.
22. Обновление американских рекомендаций по раннему ведению пациентов с ишемическим инсультом. Фарматека. 2005; 17: 66-69.
23. Плавинский С.Л. Конец героической медицины. Медицинский вестник. 2005; 29: 4.
24. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. –М.: Пульс, 2003. –320 с.
25. Скворцова В.И Алгоритм спасения. Медицинский вестник. 2005; 29: 9-10.
