Современные подходы к диагностике и лечению синдрома люмбоишалгии в условиях современной многопрофильной клиники

Ходневич Андрей Аркадьевич
Андрей Аркадьевич Ходневич
Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук
направление Нейрохирургия
Отделение: клиника боли
отделение хирургии
служба "Стоп-Инсульт"

Определение

Люмбоишалгия (ЛИ), люмбоишалгический синдром – боль в поясничной области с иррадиацией в ногу, является наиболее распространённым проявлением дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. При однородной клинической картине (ЛИ) имеет несколько различных по природе первичных этиологических факторов, механизмов развития и реализации болевого синдрома, в то же время зачастую являющимися на разных этапах развития заболевания звеньями одного патофизиологического процесса – дегенеративного поражения позвоночника. Наиболее частыми причинами развития (ЛИ) синдрома являются:

1. Компрессия спинномозгового нерва структурами позвоночного канала (грыжей диска, гипетрофированной связкой, экзостозами, невриномой, синовиомой и т.д.).

2. Воспаление, функциональный блок в межпозвонковом суставе – фасеточный синдром.

3. Снижение подвижности в крестцово-подвздошном суставе (КПС) - блок КПС.

4. Спазм грушевидной мышцы, вызывающий сдавление седалищного нерва.

5. Миофасциальный синдром.

6. Ортопедические, конституциональные особенности – укорочение конечности врождённые, приобретённые; перекос костей таза, плоскостопие и т.д.

7. Инфекционные, обменные, ятрогенные поражения седалищного нерва.

Описанные этиологические факторы в клинической практике могут встречаться изолировано, но чаще в различных сочетаниях, порой отражая попытки саногенеза или компенсаторных реакций, при этом доминантность той или иной причины может меняться во времени на различных этапах развития патологического процесса. (Рис. 1). При тщательно собранном анамнезе развития заболевания и сопоставлении с данными обследования удаётся установить механизмы развития ЛИ индивидуально у каждого пациента.

Рисунок №1. Взаимосвязь причин люмбоишалгического синдрома

Выбираем алгоритм

Правильное понимание структуры ЛИ крайне необходимо для оптимизации лечебного алгоритма: так при корешковой компрессии необходимо хирургическое лечение, при миогенной ЛИ лечение проводится методами миофасциального расслабления, а при смешанной или комбинированной ЛИ приоритетность определяется доминантностью каузальности. Выработка эффективных алгоритмов диагностики, особенно методов лечения (ЛИ) и последовательности их применения является не только крайне актуальной, но требует привлечения врачей разных специальностей, порой имеющих свои узкоспециализированные взгляды. (Таб. 1). Когда пациент жалуется на боль в ноге, невролог связывает это с поражением периферических нервов, ортопед или ревматолог с поражением суставов, мануальный терапевт с поражением мышц и связок, нейрохирург с грыжей межпозвонкового диска. Последствия подобного подхода, так называемый "синдром неудачно прооперированной спины", стойкая хронизация болей, медикаментозные язвы, а главное, неадекватная медицинская помощь, утрата доверия к врачам, развитие синдрома "депрессия-хроническая боль".

Таблица № 1. Причины люмбоишалгического синдрома и методы лечения

Пациенты с синдромом люмбоишалгии (ЛИ) порой получают диагностическую трактовку и лечение в зависимости от профиля мед. учреждения или специальности врача.

Условия в многопрофильной клинике

Современная многопрофильная клиника, где стационар и амбулатория совмещены, создает особые условия для совместной работы нейрохирурга, вертебролога, рентгенолога, реабилитолога, невролога, ортопеда, врача функциональной диагностики; возможность длительного, многолетнего, коалиционного наблюдения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника. Существующая структура нашей клиники "Клиники боли" позволяет каждому подходу в лечении занимать своё место, не гипертрофируя значимость того или иного отдельно взятого метода.

Детальное понимание этиологических причин необходимо для оптимизации выработки алгоритма лечения, которое складывается из комплекса методов обследования, включающих в себя: общий, неврологический, ортопедический и психологический и др. статусы + КТ и (или) МРТ + электродиагностика и т.д., что под силу только крупным многопрофильным клиникам.

Когда диагноз не вызывает сомнений и причиной ЛИ является только один из вышеописанных факторов, то лечение проходит по известным алгоритмам и в большинстве случаев заканчивается успехом. Однако, в клинической практике, в силу патогенетической взаимосвязи, чаще одновременно встречаются множественные причины ЛИ. Во многих случаях они могут проявляться в различных сочетаниях в каждом конкретном клиническом случае, меняя свою доминантность во времени, на разных стадиях и во многих случаях являясь проявлением одного и того же процесса - дегенеративно-дистрофическорго поражения позвоночника и суставов. Например. При наличии чётко выраженного корешкового синдрома в виде радикулярной боли, двигательного, рефлекторного и чувствительного дефицита, обусловленного наличием совпадающего топографически анатомического субстрата: грыжам межпозвонкового диска, стенозу позвоночного канала, гипертрофии жёлтой связки, экзостозов, синовиомы и т.д. подтверждённых при КТ или МРТ показано хирургическое лечение. Наиболее часто такая ситуация наблюдается при остро возникших секвестрированных грыжах межпозвонкового диска, на ранних сроках заболевания, когда не успевают развиться компенсаторные реакции в виде синдрома грушевидной мышцы, блока в КПС, миофасциального синдрома, анталгических мышечных реакций. Если компрессия нерва сохраняется более длительное время, в среднем 2-6 недель и более, компенсаторные реакции не только развиваются, но могут конкурировать, а в дальнейшем доминировать в клинической картине именуемой люмбоишалгией, особенно в алгической её составляющей, дезавуируя первично корешковый синдром. Пациенты, находящиеся в такой стадии заболевания (по нашим данным около 60% первичного приёма), вызывают наибольшие диагностические трудности у врача. В таких ситуациях остро встаёт вопрос, как лечить, оперировать или не оперировать? Наш опыт показывает, что часто врач диагнозцирует и принимает решение в пользу своей узкой специальности: нейрохирург оперирует, мануальный терапевт проводит манипуляции, невролог лечит лекарствами и т.д. Это приводит, во первых, к снижению эффективности лечения, напрасным страданиям пациента, неоправданной отсрочке применения того или иного метода лечения, приводящего порой к необратимым изменениям и к инвалидизации больных, во вторых, дискредитирует тот или иной метод лечения как таковой, а порой и приводит к конфликтам между коллегами по цеху, в третьих, вызывает чувство неуверенности у пациентов, что особенно опасно у больных с длительными сроками заболевания и так называемым синдромом "боль↔депрессия".
Нами предлагается в такой ситуации проводить пробное консервативное лечение. Оно может закончиться по разному:

1. Если оно помогает, уходят вторичные компенсаторные проявления, чётче проявляется корешковая симптоматика и если она вызывает проблемы у пациента и не регрессирует, то следует хирургическое лечение.

2. Если компенсаторные реакции уходит на время и возвращаются, то это значит, что компрессионная радикулопатия является ведущей для развития вторичных симптомом и следует оперировать с последующим консервативным лечением компенсаторных реакций.

3. Если компенсаторные реакции уходит полностью и ЛИ синдром регрессировал, пациент поправился, то это значит, что либо фактор компрессии нерва перестал быть значимым, например, уменьшилась степень компрессии, либо он вообще не был значимым в клиническом рисунке причин ЛИ, операция не показана.

Таким образом, только тесное сотрудничество врачей разных специальностей в условиях многопрофильного стационара, действующих по единым алгоритмам, может повысить эффективность диагностики и лечения такого многопричинного, полиструктурного и распространённого заболевания как лимбоишалгический синдром.

Вместе с вами эту статью прочитали
32322
человек с 16 февраля 2007 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.