Нейромодуляция

Сергей Александрович Карасев
Врач-нейрохирург
направление Нейрохирургия
Отделение: клиника боли
отделение хирургии

Введение

Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.

Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.

В последние десятилетия во всем мире все более широко применяются методы нейромодуляции - малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и лекарственной стимуляцией различных отделов нервной системы. Данные методы основаны на воротной теории контроля боли, предложенной в 1965 году (Wall,Melzak). В 1967 году появилось сообщение об успешном применении чрескожной электростимуляции у 8 пациентов с хронической болью с накожным расположением электродов. К сожалению, эффект был кратковременным из-за невозможности постоянной стимуляции (Wall, Sweet). В этом же году Шели (Shealy) опубликовал первые случаи имплантации электродов, располагаемых по задней поверхности спинного мозга в эпидуральном пространстве. Метод Шелли основывался на факте максимальной концентрации «быстрых» нервных волокон в зоне задних рогов спинного мозга и, соответственно, более широкой зоны охвата стимуляционного противоболевого эффекта при эпидуральном расположении электрода.  В 90-е годы была проведена систематизация нейростимуляционного лечения, создана математическая модель. Появились двухэлектродные имплантируемые системы хронической нейростимуляции, расширились возможности программирование стимуляторов, а также показания к их установке. Метод нейростимуляции продолжает прогрессивно развиваться и успешно применяется. Спектр воздействия на морфологическом уровне расширился от параневрального (при воздействии на периферический нерв) до паракотикального (сенсорно-моторная кора головного мозга). Электронейростимуляция общепризнана как метод выбора лечения рефрактерной хронической боли.

Для  этих методов характерны:

  • Высокая эффективность - у 75% пациентов с хроническими болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на 60 - 70 %, часто исчезая полностью. 
  • Обратимость воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы. 
  • Отсутствие тяжелых последствий и осложнений, присущих деструктивным методам хирургического лечения.
  • Отсутствие выраженных побочных эффектов.        
  • Отсутствие возникновения зависимости и привыкания.

Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.

Организация работы

Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.

Изучив  более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что  наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.

Группа управления болью включает в себя нейрохирурга, анестезиолога, клинического психолога и физиотерапевта-реабилитолога. Кроме этого в штат включается сестра, владеющая навыками программирования пульс-генераторов. Группа включается в качестве отделения либо центра при лечебном учреждении. Оснащается транспортом. Это позволяет оперативно поддерживать пациентов с ограниченной возможностью посещения медицинского учреждения, так как вопрос технической поддержки установленного импланта также крайне важен.

Согласно мнению Европейской экспертной комиссии по вопросам лечения   боли все специалисты группы проходят обучение и тренинги в специализированных центрах и после этого получают разрешение на практическую деятельность. Более подробную информацию по этим вопросам можно посмотреть на сайте: www.neuromodulation.ru

Кроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.

Используемые системы хронической нейромодуляции в России

В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и используются системы для нейростимуляции, выпускаемые компанией «MEDTRONIC», США.

Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство

Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство

 

Они представлены одноканальными системами «KYNETRA», «INTERSTIM» и «ITREL», а также двухканальными системами «SYNERGY» и «RESTORE». Система «RESTORE» более современная, относится к системам с подзаряжаемым аккумулятором, что увеличивает срок службы генератора импульсов. Кроме того в последней системе используются восьми контактные электроды, а также система электродов «STRETCH COIL», поволяющая установку и программирование трехэлектродной системы, что улучшает результат стимуляции. Программируемые лекарственные помпы представлены системой «SYNCHROMED».

Типы электродов

Типы электродов

 

Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)


Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:

  1. Предпочтительны пациенты с нейропатическим или сосудистым типом хронической боли. Соматическая или ноцицептивная боль, в принципе, не являются показанием.
  2. Отсутствие грубых психических нарушений и, желательно, сохранность целостности интегративных функций ЦНС.
  3. Положительные результаты тест-стимуляции (за исключением пациентов с рефрактерной стенокардией, у которых используется одномоментная установка стимулятора).
  4. Сотрудничество пациента с врачом, благоприятное отношение к лечению, доверие и желание выздороветь является необходимым фактором благоприятного исхода лечения.
  5. Согласие участвовать в психологической коррекции боли.
  6. Инвалиды и пациенты с компенсированными неврозами нуждаются в индивидуальной оценке. Допускается их отбор, но с привлечением юриста лечебного учреждения.

Показания

Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:

  1. Нейропатическая боль
  2. Сосудистая боль
  3. Рефрактерная стенокардия
  4. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС I, II типа)
  5. Кокцигодиния, интерстинальный цистит, перинеальная боль (ретроградная стимуляция)
  6. Прозопалгии (затылочная и тригеминеальная невралгии)


 Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.

Включающие критерии

  1. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения
  2. Отсутствие  показаний к хирургическому лечению
  3. Хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев
  4. Присутствие нейропатического компонента, предпочтительнее не опухолевой природы
  5. Несколько спинальных оперативных вмешательств
  6. Курс психологического тренинга боли, подтверждающий адекватный психологический профиль пациента
  7. Снижение эффекта обезболивающей и коадьювантной терапии
  8. Отсутствие проявлений другой серьёзной хронической патологии
  9. Отсутствие в анамнезе употребления наркотиков и алкоголизма
  10. Принятие полного информированного соглашения
  11. Эффективный тестовый период (за исключением пациентов со стенокардией, когда производят одномоментную установку стимулятора)


Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.

Исключающие критерии

  1. Психологическая неустойчивость пациента
  2. В анамнезе – наркотическая или алкогольная зависимость
  3. Большинство коагулопатий
  4. Предыдущие неудачи при нейростимуляции
  5. Показания к хирургическому лечению
  6. Неадекватная семейная обстановка
  7. Неспособность пациента понять механизм функционирования системы нейростимуляции
  8. Локальная инфекция проксимальнее места имплантации
  9. Спинальные мальформации и случаи патологического процесса, препятствующие проведению электрода в эпидуральное пространство
  10. Физиологическая оценка противопоказаний к установке электрода
  11. Неприятие пациентом зависимости от стимулятора (приборозависимость)
  12. Относительные: наличие кардиостимулятора. В этом случае рекомендуется:

- Мультипрограммируемый кардиостимулятор
- Программирование обеих систем в биполярном режиме
- Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
- ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
- Соблюдение дистанции между системами
- Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора

Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии

После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:

  1. Установка стимулятора не показана –группа пациентов, которые не исчерпали возможностей консервативной терапии или которым показана хирургическая коррекция
  2. Установка стимулятора временно не показана – группа пациентов, нуждающихся в дообследовании или лечении сопутствующей патологии, а также нуждающиеся в лечении у клинического психолога (такие пациенты составляют до 35% первичных обращений) 5-41
  3. Установка стимулятора показана

Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду

Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:

  • Информация о технике проведения операции
  • Ирформация о целях нейростимуляции у пациента
  • Информация о возможных побочных эффектах и осложнениях
  • Предоставление пациенту информационных брошюр клиники
  • Предоставление пациенту возможности самостоятельного решения
  • Составление с пациентом информированного согласия на операцию
  • Обсуждение с пациентомограничений в послеоперационном периоде, уменьшения тревоги в связи с наличием импланта, боязни самостоятельного контроля боли, боязни изменения стиля жизни.

Стационарный этап

При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.

У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.

При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.

При тазовой боли заключения гинеколога, проктолога, уролога, урофлуометрия.

При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.

Установка тестового электрода

Установка тестового электрода

 

Следующим этапом является проведение тестовой нейростимуляции. Тестовый период предназначен для выбора мишенного поля стимуляции, а также максимально комфортных параметров для пациента. Этот период является важным для выработки решения установки постоянного нейростимулятора.

Тестовый электрод имплантируется в эпидуральное пространство чрескожно с помощью иглы Туохи под рентгеноскопическим контролем. Наружная контактная группа электрода присоединяется к портативному наружному нейростимулятору при помощи гибкого кабеля. Длительность тестового периода неоднозначна: с одной стороны более длительный период теста позволяет получить более подробную картину программирования, а с другой повышает риск инфекционных хирургических осложнений. Публикации различных авторов несут самые разнообразные сроки, однако по рекомендации компании изготовителя средний срок тестовой стимуляции не должен превышать 14 дней. За этот период пациент отвечает на вопросы наиболее комфортного режима парестезии, уменьшения болевого синдрома, изменения качества жизни и т.д.

Контроль за проведением тестового электрода

Контроль за проведением тестового электрода

 

Далее, при положительных тестовых показателях, производится медикаментозная подготовка к установке системы постоянной стимуляции:

  • Антикоагулянты (суспензия Ацетилсалициловой Кислоты в течение 4 дней, Дипиридамол за 48 часов, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов в сочетании с препаратами гинко билоба за 5-7 дней до установки импланта)
  • Профилактически антибиотики (внутривенное однократное введение за час до процедуры)


Пациент перед процедурой должен быть осмотрен анестезиологом. Анестезиологическое пособие-внутривенная седация с местной анестезией.

Положение пациента на операционном столе на животе или на боку.  Точки пункции эпидурального пространства на поясничном уровне между D12-L1 и L3-L4, на грудном – между D1-D2 и D3-D4 (техника чрескожной пункции подробно описывается в Руководстве производтеля и монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008).

Тип электрода подбирается индивидуально, максимально подходящий для решения.

Флюороскопический контроль во время операции является необходимым условием для контроля положения иглы, уровня и места установки дистального конца электрода. Электроды чаще всего устанавливаются ростральнее неврологического уровня боли на стороне симптоматики.

Операция имплантации системы хронической нейростимуляции спинного мозга состоит из двух этапов:

  • Первый этап - установка эпидуральных электродов и проведение тестовой стимуляции
  • Второй этап - монтаж и установка системы постоянного генератора

Первый этап

Спинальная стимуляция.

После тщательной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез в проекции остистых отростков, на фоне тщательного гемостаза отсепаровыватся паравертебрально поясничная фасция на уровне пункции эпидурального пространства (зависит от уровня неврологического проявления боли). Под углом 45• сагиттально и по направлению к средней линии под местной анестезией иглой Туохи выполняется пункция эпидурального пространства под контролем ЭОП. Также, для контроля попадания в эпидуральное пространство используется шприц низкого давления. При нахожении кончика иглы в эпидуральном пространстве исчезает ощущение резистентости в шприце, жидкость (как правило стерильная вода для иньекций) свободно проходит. Затем по игле вводится проводник для дополнительного контроля свободного проведения электрода. Далее под контролем ЭОП на нужный уровень проводятся электроды. Вид и размер элекродов подбирается в зависимости от задач, решаемых хирургом. Электрод проводится на микропроводниках, входящих в набор и облегчающих установку. Форсированное проведение электрода не рекомендуется. После установки электрода наружная контактная группа присоединяестся кабелем к программатору врача или тестовому стимулятору для подтверждения результатов тестовой стимуляции. При получении положительного результата приступают к монтажу всей системы.

Электроды располагают параллельно ближе к средней линии. При установке одноканальной системы гомолатерально ближе к средней линии. Чем латеральнее друг от друга находятся электроды, тем шире поле воздействия сигнала генератора.

На представленных ниже рисунках отображены основные этапы установки системы.

Установка постоянных электродов

Установка постоянных электродов

 

Рентгенконтроль при проведении электродов

Рентгенконтроль при проведении электродов

 

Монтаж и имплантация генератора

Монтаж и имплантация генератора

 

Для увеличения глубины проникновения сигнала используются трехэлектродные системы в различных конфигурациях:

  • Компактная
  • Стандартная
  • Субкомпактная

Катод и анод

Красным цветом обозначен катод, синим - анод

 

Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы

Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы

 

 Сакральная стимуляция.

Техника и основные принципы установки электродов те же, что и при спинальной стимуляции. Однако, учитывая каудальное направление установки, такой метод ещё называют ретроградной установкой электродов. В классическом описании методики под контролем ЭОП ретроградно выполняется пункция S3-S4 межпозвонкового отверстия с проведением электрода по ходу сакрального корешка.

Расчет точек пункции

Расчет точек пункции

 

Коррекция под рентгенконтролем

Коррекция под рентгенконтролем

 

Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)

Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)

 

Установка электрода

Установка электрода

 

Такая стимуляция чаще всего встречается в урологической практике при специализированном лечении нейрогенного мочевого пузыря.

Однако она не столь эффективна при тазовых нейропатиях. Учитывая морфофункциональные особенности вегетативной и моторной иннервации таза мы применяем антеградную установку электрода через нижнее крестцовое отверстие, располагая контакты в проекции всех сакральных нервов. Это увеличивает возможности стимуляционного воздействия, особенно после возникновения проявлений тазовой нейропатии в результате оперативных вмешательств или травм в области таза.

Антеградная установка электрода.

Антеградная установка электрода.

 

Также при тазовых нарушениях после позвоночно-спинальной травмы производится нейростимуляция в области конуса спинного мозга.

Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга

Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга

 

В последнее время достаточно широко используется подкожная стимуляция периферических нервов при прозопалгиях, невралгии тройничного нерва, илиоингвинальной нейропатии, тоннельных синдромах. Электрод устанавливается подкожно, пункционно в максимальной близости (в проекции) “страдающего” нерва.

Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения

Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения

 

Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва

Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва

 

С каждым годом в литературе расширяются показания к применению этого метода. Увеличиваются и возможности медицинской техники и электроники, диагностического и контрольного оборудования, позволяющие расширить показания метода нейростимуляции и доказать его эффективнось.

Второй этап

Ранний послеоперационный период.

В раннем послеоперационном периоде больному рекомендуется строгий постельный режим, с приподнятым головным концом на 20 градусов. Назначают по необходимости обезболивающие препараты, профилактические дозы антибиотиков и антидепрессанты.
После 24 часов проводят первое программирование

Первое программирование через 24 часа после имплантации

Первое программирование через 24 часа после имплантации

 

При получении комфортных для пациента результатов программирования, производится выписка под наблюдение хирурга и невропатолога по месту жительства.

Хирургические и постимплантационные осложнения подробно описаны в монографии монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008.

Визиты врача, с возможным перепрограммированием генератора осущесвляются в плановом порядке, согласно Рекомендациям Европейской Ассоциации Нейромодуляции в сроки:

  • 1 неделя
  • 6 недель
  • 12 недель
  • 6 месяцев
  • 1 год

В экстренной ситуации – незамедлительно. Во время посещений оценивается качество жизни пациента, эффективность стимуляции. Сразу хочется подчеркнуть, что выполнение установки систем нейростимуляции и последующая поддержка пациента требует значительного времени, поэтому центры по специализированному лечению боли в США, Европе, Австралии  имеют свой штат, а не выполняются нейрохирургом общенейрохирургического отделения, особенно несущего и экстренную нагрузку из-за отсутствия времени.

Пациенту выдаётся свидетельство в виде пластиковой карточки на ограничение (например, прохождение магнитных ворот в аэропортах), телефон постоянного контакта с врачом и памятка пациента.

Вместе с вами эту статью прочитали
10565
человек с 19 апреля 2011 года
Любая перепечатка статьи полностью или частично возможна только с разрешения администрации клиники. В случае не санкционированного использования материала, ЗАО "ЦЭЛТ" оставляет за собой право обратиться в суд с иском материальной и репутационной компенсации, в соответствии с действующим законодательством РФ.