Повторные операции в хирургическом лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа

На наиболее частые вопросы, возникающие у наших пациентов по данной теме, отвечают руководитель службы «Хирургия ожирения» АО «ЦЭЛТ» врач-хирург д.м.н. Юрий Иванович Яшков, и терапевт к.м.н. Александра Ивановна Малыхина

Хирургические методы лечения в настоящее время признаны наиболее эффективными в лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа. Но в ряде случаев для достижения полноценного и устойчивого эффекта одной операцией дело не обходится. Почему приходится выполнять повторные бариатрические операции?

Бариатрическая и метаболическая хирургия на протяжении уже нескольких десятилетий доказала свою высокую эффективность в лечении не только ожирения, но и сахарного диабета 2 типа. Поскольку и то, и другое относятся к хроническим рецидивирующим заболеваниям, всегда есть вероятность рецидива этих заболеваний. У нас уже достаточно много пациентов, которые перенесли операции и десять, и двадцать и даже больше лет тому назад. Хирургия в свое время помогла им восстановить здоровье, а многим - спасти и продлить качественную жизнь. Определенной части наших пациентов хирургическое лечение проводилось в несколько этапов, т. е. мы сталкивались с необходимостью проведения повторных операций. Среди причин повторных операций следует выделить две основные группы:

1. Операции, связанные с недостаточным снижением, либо с последующим восстановлением утерянного веса в отдаленные сроки. Стенки желудка обладают достаточной эластичностью, и уменьшенный в объеме желудок со временем может несколько растянуться, тем самым давая возможность увеличить потребление пищи. Не все пациенты могут удержать вес путем самоограничений в еде — это хорошо известный факт. В тех случаях, когда из пищеварения выключается часть кишки, функционирующая часть кишки со временем адаптируется к нагрузке и начинает активнее усваивать пищу, что тоже может проявляться рикошетным набором веса.
2. Операции, связанные с необходимостью устранения побочных явлений, нежелательных метаболических нарушений и отдаленных осложнений первичной операции.

Как часто Вы выполняете повторные операции в Вашей практике?

В нашей повседневной практике примерно каждая третья- четвертая операция – повторная. Мы оперируем повторно пациентов, ранее оперированных как у нас, так и в других лечебных учреждениях. Возможность выполнения повторных бариатрических операций во-многом определяет экспертный уровень клиники и является обязательным условием для Европейского центра высокого качества, которым ЦЭЛТ является с 2011 года. Вероятность и частота повторных операций во-многом зависит от того, какая операция была сделана на первом этапе, хотя определенный процент повторных операций имеет место при любой операции метаболической направленности.

Можно подробнее остановиться на каждой из современных операций: когда, кому и что именно нужно делать, если первая операция не сработала в достаточной мере?

Начнем с самой простой, на первый взгляд, бариатрической операции – бандажирования желудка; вероятность выполнения повторной операции при этом типе вмешательства значительно выше в отдаленные сроки, причем такая необходимость может возникнуть в любой срок после бандажирования. Почему?
Во-первых, частые рецидивы ожирения после бандажирования связаны с недостаточной дисциплиной самих пациентов — ведь для того, чтобы эта операция хорошо работала, пациент должен систематически обращаться в клинику для процедур регулировки бандажа. Далеко не все это делают регулярно.
Вторая группа причин - техногенного характера. Как и любая техника, система бандажа рано или поздно может выйти из строя: могут произойти какие-то поломки, которые потребуют восстановления, «ремонта» или замены бандажа.
Третья причина – плохая переносимость пациентом тех ограничений в еде, которые «навязывает» ему желудочный бандаж.

Во-многом, высокий процент повторных операций после бандажирования, а это примерно 50-60% в течение 10 лет, привел к тому, что количество операций бандажирования желудка в мире сократилось до 3-4% в структуре всех операций, по сравнению с 40-42 % на пике популярности бандажирования.

Некоторые пациенты ошибочно считают, что, сделав на первый взгляд простую операцию, со временем, если что-то не так, можно попросту удалить бандаж. Все дело в том, что простое удаление бандажа практически со 100% вероятностью сопровождается активным набором веса, поэтому, если операция бандажирования не обеспечивает адекватной потери веса и сопровождается какими-то нежелательными побочными эффектами или осложнениями - бандаж нужно не просто удалять, а переделывать в другой вид операций (продольную резекцию желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование или другие варианты операций).

Не раз бывали ситуации, когда манипуляции с бандажом и даже его удаление приходилось выполнять в экстренном порядке в случае непроходимости на уровне бандажа при так называемом слиппадж-синдроме или в случае пролежня бандажа в просвет желудка.

Теперь рассмотрим самую популярную на сегодняшний день операцию – продольную (рукавную) резекцию желудка (ПРЖ). Надо сказать, что всех пациентов, идущих на эту операцию, мы обязательно предупреждаем о возможности повторной операции в последующем. Первые 2-3 года эта операция у подавляющего большинства пациентов обеспечивает достаточно хорошую потерю веса, но возможность рецидива ожирения после 2-3 лет, а особенно после 5 лет у пациентов, перенесших ПРЖ, вполне вероятна. Почему это происходит? Во-первых – за счет эластичности стенок увеличивается объем уменьшенного желудка (рукава), и у пациентов появляется возможность более комфортного питания и, как правило, люди этим пользуются. Вторая группа причин сводится к тому, что пациенты в условиях количественного ограничения в еде начинают употреблять более калорийную жидкую пищу: сладкие напитки, шоколад, мороженое, сгущённое молоко, алкоголь и др. , т.е. происходит поведенческая адаптация пациента к новой ситуации. Ну и в-третьих- повторная операция может потребоваться при наличии побочных явлений, например, при рефлюкс - эзофагите (изжоге), наблюдающемся у примерно у каждого пятого пациента, перенесшего ПРЖ. Если консервативная терапия (прием лекарственных препаратов – ингибиторов протонной помпы, антацидов) не эффективна, то приходится ставить вопрос о конверсии (переделке) этой операции в другую разновидность.

Какие операции предлагаются после ПРЖ?

Если проблема связана с недостаточной потерей веса или возвратом веса в отдаленные сроки, мы предпочитаем делать операции с шунтирующим компонентом, т.е. билиопанкреатическое шунтирование в варианте Hess-Marceau либо SADI, другие хирурги могут предложить гастрошунтирование с дополнительным шунтированием тонкой кишки. Если причина неудачи при продольной резекции желудка в рефлюкс - эзофагите, то наиболее предпочтительной операцией является классический вариант гастрошунтирования.

Как быть в случае если рецидив ожирения возникает после гастрошунтирования?

В случае гастрошунтирования мы стараемся разобраться с причиной, по которой утерянный вес мог начать восстанавливаться. Это может быть следствием растяжения малой части желудка или соустья между желудком и тонкой кишкой. Всем таким пациентам мы обычно сначала делаем рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и, в зависимости от анатомической ситуации, определяем объем операции. Во многих случаях для усиления эффекта гастрошунтирования требуется уменьшить всасывание пищи в тонкой кишке. Такие операции мы называем «дистализацией гастрошунтирования». Надо сказать, что дистализация гастрошунтирования — сравнительно несложная операция, чаще всего выполняемая одновременно с абдоминопластикой, т. е. с удалением избыточной кожи на передней брюшной стенке. Но всех пациентов мы предупреждаем о том, что при операциях, связанных с уменьшением всасывания в кишечнике, пациенту будет в обязательном порядке назначена дополнительная ежедневная витаминно-минеральная поддержка. Впрочем, витаминно-минеральная поддержка необходима после любой бариатрической операции.

В более редких случаях после гастрошунтирования необходимость в повторных операциях возникает при развитии так называемого демпинг-синдрома, гипогликемиях (снижении уровня глюкозы в крови), в этом случае может потребоваться восстановление анатомии желудочно-кишечного тракта т. е. повторная операция будет состоять в восстановлении целостности желудка. В небольшом проценте случаев после гастрошунтирования могут возникать так называемые пептические язвы желудка, которые в случае безуспешного консервативного лечения могут потребовать дополнительного оперативного вмешательства, направленного на уменьшение объема малой части желудка.

В ЦЭЛТе с 2003 г выполняются наиболее эффективные операции при ожирении — различные модификации билиопанкреатического шунтирования. Возможно ли после таких, казалось бы самых эффективных операций, повторные операции?

Наш опыт билиопанкреатического шунтирования уже насчитывает более 15 лет., а опыт применения БПШ в модификации SADI-S - c 2014 года. Этот опыт является одним из наиболее значительных в мире. Как и после любой другой бариатрической операции, вероятность повторного хирургического вмешательства после билиопанкреатического шунтирования не исключена. Здесь опять же две группы причин: первая связана с недостаточным снижением веса или частичным возвратом веса спустя несколько лет после первичной операции. Это бывает нечасто, по крайней мере, реже, чем после других видов операций. Другая группа причин связана с необходимостью устранения тех или иных нежелательных побочных явлений либо метаболических нарушений, когда требуется удлинить тонкую кишку для улучшения условий всасывания компонентов пищи. Такая необходимость может возникать при выраженной диарее, белковой недостаточности, нарушениях кальциевого обмена. Все эти ситуации вполне обратимы, если вопрос о восстановительной операции поставлен своевременно.

Частота повторных операций за более, чем 15-летний период выполнения БПШ в нашей клинике, находится на уровне 6-7 % как в том, так и в другом случае, т.е. с такой равновеликой частотой приходилось делать повторные операции, направленные на улучшение результата и для устранения побочных явлений первичной операции. Это не так уж и много, если сравнивать, например с частотой повторных операций после бандажирования желудка за сопоставимый период времени (50-60%).

Кто и как устанавливает показания к повторным операциям, врач или пациент?

Опять же, подразделим ситуации на две группы. В случае рикошетного набора веса тревогу, как правило, начинают бить сами пациенты, особенно пациентки, которые, побывав в более-менее нормальном весе, ни в коем случае не хотят возвращаться в прошлую жизнь. Набор первых килограммов после стабилизации веса мы часто считаем нормальным явлением, поскольку в первую очередь восстанавливается мышечная масса. Но если весовой «откат» превышает 15-20% от утерянной массы тела, и пациент перестает контролировать процесс обратного набора веса, мы можем предложить повторную операцию, направленную на улучшение потери веса. Таким пациентам у себя в клинике (на исследовании присутствует хирург) мы делаем рентгенографию желудка для определения объема и формы малой части желудка, времени эвакуации из него. Если мы видим, что объем желудка увеличился т. е. условно говоря «желудок растянулся» со временем, мы изыскиваем возможность уменьшить его объем. Ну а длину тонкой кишки можно посчитать только во время самой операции. Тогда же и решаем вопрос, как лучше увеличить потерю веса: уменьшить обьем желудка, укоротить тонкую кишку, либо сделать и то, и другое. Решение всегда принимается индивидуально.

А бывает так, что в погоне за совершенством пациентки, желающие обрести идеальные формы, настаивают на дополнительной операции, ну, например чтобы дополнительно похудеть на 5-10 кг?

Да, такие случаи бывают. Особенно когда наступает пластико- корригирующий этап лечения после массивного снижения веса. Т.е. пациенты обращаются для удаления избыточной кожи на животе, бедрах, руках, для маммопластики и т. д., одновременно желая и улучшить результат по снижению веса. Здесь необходимо объективно оценивать ситуацию и правильно оценить необходимость и риски дальнейшего снижения веса. Когда это действительно необходимо, мы идем на такие сочетанные операции. Но это не должно достигаться ценой выраженных побочных явлений.

А если возникают показания к восстановительной операции? Кто и как принимает решение?

Здесь ситуация нередко выглядит иначе. Дело в том, что пациенты, уже добившись значимого результата по снижению веса, нередко замалчивают имеющиеся у них сопутствующие проблемы и обращаются к бариатрическому хирургу уже в запущенных ситуациях. До этого пациенты с белковой недостаточностью могут долго и безуспешно лечиться у флеболога, лимфолога, с болями в костях почему-то предпочитают обращаться к ортопедам, неврологам, ревматологам. Хотя мы всех заранее предупреждаем о необходимости систематического наблюдения в бариатрическом центре, приеме витаминно- минеральных препаратов, своевременной сдаче контрольных анализов, и что немаловажно — о необходимости своевременно извещать нас обо всех нежелательных побочных эффектах. Для специалиста причина тех или иных нежелательных симптомов часто выглядит вполне очевидно.

Может пациенты просто-напросто опасаются восстановительной операции и последующего набора веса? Поэтому и не сразу приходят?

Вполне возможно, что это так и есть. Но ведь восстановительной операции можно избежать, если регулярно наблюдаться, своевременно сдавать анализы. Если бы все пациенты принимали все необходимые рекомендованные препараты (поливитамины, препараты кальция,железа и витамина Д) в том режиме, который был предписан, то повторных восстановительных операций можно было бы во-многом избежать. Ну а уже если есть какие-то отклонения от нормы — вовремя оповестить своих врачей - бариатров и скорректировать терапию. В запущенных случаях выбора по существу и не остается — восстановительная операция делается по вынужденным показаниям. При этом много времени может занять подготовка к такой операции. И уже точно не пойдет речь о сочетанной пластикокорригирующей операции.

Хотим отдельно подчеркнуть, что все осложнения, побочные эффекты и нежелательные метаболические последствия любой бариатрической операции вполне предупреждаемы и обратимы, если пациенты выполняют следующие рекомендации:

• регулярно в соответствии с указанными сроками проходят послеоперационный контроль (возможно на удалении, т.е. по переписке)
• регулярно принимают назначенные нашим специалистом витаминно- минеральные препараты, не меняя названий препаратов и дозировок по своему или чьему-либо, не имеющего отношения к операции, усмотрению;
• проходят регулярный лабораторный контроль, извещая о результатах своих врачей;
• своевременно извещают своих бариатрических специалистов о возникших нежелательных симптомах, побочных явлениях и выявленных отклонений в анализах.

В одном из ответов Вы упомянули о возможности одномоментного выполнения повторных операций на органах желудочно-кишечного тракта вместе с абдоминопластикой. Как часто это делается?

Такие сочетанные операции мы широко применяем в нашей практике, ведь большинство пациентов, которые эффективно снизили вес, нуждаются в пластико-корригирующих операциях, а именно: в удалении избытков кожи на животе, руках, ногах и т. д. Надо сказать, что сочетанные, т.е. кожно-пластические плюс бариатрические операции - это во-многом наше ноу-хау, число таких операций, выполненных в нашей клинике, превышает 300. Например, абдоминопластику можно эффективно сочетать с повторными операциями на органах желудочно-кишечного тракта: уменьшить обьем желудка, удлинить или укоротить кишку в зависимости от конкретной ситуации, дополнить ПРЖ шунтированием кишки и пр. Помимо эстетического эффекта, такие сочетанные операции улучшают конечный результат нашего лечения. Мы достаточно часто прибегаем к симультанным кожно-пластическим операциям, связанных с удалением кожи не только на животе, но и на руках, бедрах и т. д. В экономическом плане сочетанные повторные операции обходятся существенно дешевле, чем каждая из этих операций, выполненная в отдельности: это один наркоз и тот же самый период госпитализации.

Выбор вида повторной операции - это всегда творческий процесс, всегда индивидуальный подход, определяющийся конкретной ситуацией у каждого пациента.