Приоритеты частной медицины

В реформировании здравоохранения в России большую роль должно и может сыграть развитие частной, платной медицины. Этому способствует становление и быстрое развитие среднего класса постсоветской России - людей, достаточно обеспеченных для выбора и оплаты квалифицированного и профессионального медицинского обслуживания.

Во всем мире проходят реформы здравоохранения. Главное внимание при этом уделяется предоставлению медицинской помощи пациентам, не имеющим возможности полностью или частично оплачивать лечение, т.е. большинству населения.  Медики, всегда славившиеся своим гуманизмом и самоотверженным служением своей профессии, по мере сил стараются помогать неимущим. В дореволюционной России этим славились  земские врачи, и одним из самых известных был А.П.Чехов. Была развита и частная медицина, которую  в СССР запретили и вместо неё была разработана и внедрена (Н.А. Семашко, З.П.Соловьев) система «бесплатной общедоступной» медицинской помощи. При всех издержках эта система  исправно работала в течение многих лет, в том числе в годы послереволюционной разрухи, во время и после Великой Отечественной войны, и была, а в некоторых странах (в Великобритании, например) до сих пор является образцом для подражания. Это была медицина для бедных, а состоятельные пациенты не жалея средств на здоровье находили квалифицированных специалистов, платили им «в карман» большие деньги (уходившие от налогов), и эта порочная система считалась единственно возможной.

Всеобщая бесплатная медицинская помощь («пирамида Семашко») на данный момент себя изжила. Старение населения (рост частоты хронических болезней), появление все более эффективных (как правило, более дорогих) диагностических и лечебных средств,  приборов и аппаратов в условиях ограниченного бюджетного финансирования - вот основные причины сегодняшних трудностей государственной медицины; приходится сокращать финансирование фундаментальных исследований в области геномики, биоинформатики, фармацевтики и др.

В 2004 году на медицинские исследования и разработки в нашей стране было выделено лишь 0,93 % ВВП, а на рынке медицинских услуг Россия представлена всего в 0,3 %. Активность научно-исследовательских институтов и особенно федеральных университетов очень далека от мирового уровня. К примеру, только в одном Массачусетском технологическом институте США  в  2001-2011 годах  было опубликовано 2147 высокоцитируемых работ, тогда как  в МГУ им. Ломоносова почти в 20 раз меньше - 181.  Эмиграция молодых ученых-медиков, непризнание наших дипломов  и научных степеней - все это заставляет  искать новые формы организации здравоохранения.

В книге «Частная медицина в России и за рубежом» (М.,2013) процесс легализации и развития частной медицины подробно освещен, в книге охарактеризованны системы здравоохранения и работа  частных клиник в развитых странах мира.

В России, появился и растет новый  слой общества, «средний класс» - людей, достаточно обеспеченных, имеющих возможность пользоваться платной медициной. В классической  социологии - от Аристотеля  до крупнейших современных отечественных  исследований (В.Ф.Асмус; Т.И.Заславская) - показано , что именно средний класс играет важнейшую роль в развитии любого государства,  является его интеллектуальной и финансовой основой и, что очень важно, тормозит конфликты между богатыми и бедными.  По данным журнала Forbes, в 2012 году к среднему классу в России можно было отнести 47,8 % населения (исходя из доходов на душу населения от 4000 до 10000 долларов в год). В немецкой газете «Die Zeit» помещен большой материал  «Новый средний класс России», в котором говорится: «В России родился Иван - нормальный потребитель. Он ездит на «Фиесте», проводит отпуск на Адриатике».

По данным ВЦИОМ, на 2012 год к среднему классу относится 20-25 % населения России, в том числе 55-60 % населения Москвы. Роль растущего в России среднего класса подчеркивают руководители страны. В.В.Путин: «В России за последние 10 лет сформировался значительный слой людей, которых на Западе относят к среднему классу. Они могут выбирать работу и политику».  Все сказанное  свидетельствует о возвращении гражданам  России прав свободного человека, провозглашенных еще в древней Элладе и практически сформулированных либеральными философами XVII века (Дж.Локк) - прав на собственность (основанных на личном труде), на свободу слова, передвижения, на труд, образование, отдых, на обеспечения в старости и других. Гарантом прав своих свободных граждан выступает цивилизованное государство. В этом ряду должно существовать и право выбора медицинской помощи.

Недавно введенное в России обязательное медицинское страхование (ОМС) должно гарантировать населению бесплатную медицинскую помощь определенного объема, набора (базовый стандарт). В этот с тандарт входит первичная и скорая помощь, лечение инфекционных и паразитарных болезней, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, опухолей, болезней крови, органов дыхания и пищеварения, болезней глаз, уха, горла и носа и другой патологии. Номинально этот набор достаточен, но как он реально осуществляется? С.А.Бойцов с соавторами проанализировали диагностику ишемической болезни сердца: коронарография, необходимая всем больным с жалобами на боли в грудной клетке, выполнена лишь у 2,8% больных, суточное мониторирование артериального кровяного давления  у 0,7%, необходимая во многих случаях  повторная электрокардиография сделана у 5,5%,. УЗИ-исследование брахиоцефальных и каротидных артерий,  показанное пациентам с уровнем общего холестерина выше 6,2 ммоль/л, выполнено только в 12, 4%. Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводились в единичных случаях из-за отсутствия аппаратуры или (что особенно обидно) специалиста.

Цитируемая работа - один из немногих правдивых показов  неудовлетворительного состояния амбулаторной диагностики и лечения.  Второе серьезное отставание от мировой практики - традиционный упор на стационарное лечение. В здравоохранении всех цивилизованных стран идет сокращение объема и сроков лечения в стационаре. При этом количество госпитализаций в расчете на численность населения не уменьшается, ибо сокращается время пребывания в больнице, что вполне обосновано  при большинстве нозологий, повсеместно развертываются однодневные стационары, хронических больных переводят в дома для престарелых, в интернаты или на домашнее лечение под наблюдение социальных служб. Пересматриваются традиционные положения об обороте больничной койки, о среднем койко-дне и т.д. В муниципальной медицине России пока эти положения остаются стандартными, устаревшими. Средний койко-день для больниц  общего типа  составляет в хирургии 13,3 и в терапии 17 дней, тогда как по статистическим   данным, сокращение пребывания больного на койке на 1 день позволило бы дополнительно госпитализировать свыше 3 миллионов больных. Изменения идут. К примеру, в московской областной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (2010 г.) намечено сокращение стационарных коек («лечить в больницах станут быстрее»),  развитие  амбулаторной помощи, создание дневных стационаров. В то же время врачи не без оснований считают, что, к примеру, больные пневмонией должны лечиться стационарно не меньше 3 недель, что нельзя сокращать сроки больничного лечения при инфаркте миокарда, что неоправданно ранняя выписка может привести к инвалидизации населения, к увеличению числа повторных госпитализаций  и, с другой стороны, к сокращению больничных штатов (последнее не учитывать нельзя). Конечно, в идеале необходимо переложить на поликлинику всю диагностику, так чтобы хирургические больные поступали в клинику сразу на операцию, как это происходит в цивилизованных странах, и, кстати,  в многих квалифицированных российских частных клиниках, о чем подробнее ниже.

Очень важный шаг - Федеральный закон «О добровольном медицинском страховании» (ДМС), реально утвердивший платное медицинское обслуживание. Платные услуги оказываются сверх гарантированного стандарта   медицинской помощи (см.выше) или, по просьбе потребителя, в объеме, превышающем этот стандарт. Принято также правительственное постановление о разрешении оказывать платные медицинские услуги и государственным  практическим и научным медицинским учреждениям. Это последнее постановление ставит частные клиники в сравнительно трудные условия, итак ка государственные лечебные учреждения оказывают платные услуги на базе уже имеющихся зданий и оборудования, используют уже имеющийся штат медиков и т.д. Эта конкуренция заставляет частные клинки работать более интенсивно, привлекать пациентов быстротой обслуживания, высокой квалификацией медиков, более комфортными условиями лечения.  

Частная многопрофильная клиника Центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) работает в течение 20 лет в отдельном здании, имеет все условия для современного амбулаторного и стационарного терапевтического и хирургического обследования и лечения больных по 32 медицинским специальностям. Мы проанализировали  работу ЦЭЛТ за 2 средних по всем показателям года (табл.).

Показатели работы ЦЭЛТ

Как видим, нагрузка большая, объём работы для многопрофильной частной клинки крупного города, на наш взгляд, оптимален. Мужчин за весь период работы клиники было 45,2%, женщин 50,4%, детей до 16 лет 4%. Отметим прежде всего большое количество, в среднем 30%, пожилых больных, число которых постоянно растет. Это всемирная тенденция, подробно освещенная в нашей книге «Пожилой хирургический больной» (М.,2012).

К примеру, ангиопластика и стентирование коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, протезирование аорты и крупных периферических сосудов при атеросклерозе, лапароскопическая холецистэктомия и герниопластика достоверно превалируют в старших возрастных группах. Отдельно проанализирована работа ЦЭЛТ за 2011 год. Диагностика и лечение многих заболеваний проводятся в ЦЭЛТ амбулаторно. Если в муниципальной лечебной сети на первом месте стоят больные (особенно пожилые) с ишемической болезнью сердца (ИБС), то в ЦЭЛТ из 612 больных общетерапевтического стационара в 2011 году было только 42 (6,9%) пациента с диагнозом ИБС, и средний срок их пребывания в клинике составил 2-3 койко-дня. Этого времени вполне хватало на необходимое дообследование и отработку схем амбулаторного лечения, что полностью соответствует принципам современной западной медицины. Зато в отделение сердечно-сосудистой хирургии (ССЗ) за этот год было госпитализировано более 3000 больных , составивших более 2/3 всех стационарных больных клиники. Такое большое число больных с этой патологией (почти 70 % всех стационарных больных ) объясняется традиционной специализацией клиники, в которой с самого начала, в течение 20 лет, разрабатывается и совершенствуется коронарная чрескожная транслюминальная коронаропластика и хирургия варикоза вен нижних конечностей. Кардиологи клиники на амбулаторном приеме выявляют хирургическую коронаропатологию, составляющую у больных ИБС пожилого возраста преимущественную патологию, объясняют больным важность и часто необходимость хирургического лечения. С годами таких больных становится все больше, и лечение сердечных болезней таблетками постоянно сокращается. Это мировая практика.

Специальный анализ проведен у 1000 неотобранных больных с артериальной патологией и с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Всем больным с входящим диагнозом ИБС и вообще всем обратившимся в клинику с болями в грудной клетке, выполняется коронарография, при которой более чем у половины людей с клиникой стенокардии обнаружен коронарный атеросклероз, в том числе хроническая окклюзия коронарных артерий, при которой показана коронаропластика, что и проводится в клинике регулярно, ежедневно (А.М.Бабунашвили, 2012). Средний койко-день при коронарной ангиопластике (в том числе при стентировании нескольких коронарных сосудов) составил 2-9, в том числе у 158 больных 1 койко-день и у 252 – 2 койко-дня. В большинстве случаев при хронической окклюзии коронарных артерий выполнялась коронаропластика стентами с лекарственным покрытием, при аневризмах аорты эндопротезирование, у пожилых больных сахарным диабетом при облитерирующем атеросклерозе проводилось стентирование подколенных артерий и, при показаниях, ампутации стопы. При сравнении этих данных с лечением по полисам ОМС в одной из московских государственных клинических больниц показано, что большинству, 60 % больных, проводилась консервативная стационарная терапия ИБС, и срок лечения составил 16 койко-дней, а стентирование коронарных артерий выполнено в 40 % и среднее пребывание в стационаре составило 12 койко-дней.

Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в ЦЭЛТ проанализировано нами у 528 больных, из которых 178 (30 %) составили пациенты старше 60 лет (120 женщин). При трофических расстройствах кожи (22,8 % больных старше 60 лет) выполнялась, в основном, кроссэктомия, надфасциальная перевязка перфорантных вен, стволовая склерооблитерация на голени и операция Бебкока. Средний койко-день составил 0,9 (половина больных оперирована в дневном стационаре и выписана вечером в день операции). При сравнении этих данных с вышеназванной государственной клиникой, при тех же видах операций, средний койко-день составил 12,8.

Таковы основные параметры работы крупной многопрофильной частной клиники, которые, по нашему мнению, могут считаться типовыми.

Более 60 % больных клиники – москвичи, 26 % - жители московской области и 14 % приехали в клинику из 80 субъектов РФ и бывших союзных республик (Архангельск, Сыктывкар, Магадан, Салехард, Калининград, Запорожье, Чечено-Ингушская и Карачаево-Черкесская республики, Башкирия, Казахстан, Армения, Азербайджан и др.). Число иногородних больных не снижается из года в год, хотя количество платных лечебных учреждений в Росси и бывших республиках постоянно растет. Дело, по-видимому, не только и не столько в каких-то особых преимуществах работы ЦЭЛТ, сколько в постоянном росте доли населения, способного оплачивать квалифицированные и более комфортные медицинские услуги, т.е. в росте того самого, специально обсуждаемого слоя общества – среднего класса. Понятно, что дело не только в материальном обеспечении, представители среднего класса, как говорилось выше, характеризуются и другими положительными критериями, но само рождение, существование и постоянный устойчивый рост этого класса делают перспективным дальнейшее развитие частной медицины в России.

Кто же эти пациенты? Вместо бывших трех официальных, но практически фиктивных общественных классов СССР – рабочие, служащие и советская интеллигенция – появляются реальные группы. Около 14 % мужчин и почти 9 % женщин назвались администраторами, менеджерами, директорами или ответственными сотрудниками коммерческих фирм, а 4 % мужчин и 0,9 % женщин записались предпринимателями. Эта две новых категории должны войти в медицинскую статистику (вместо бывшей партийно-бюрократической элиты СССР) , эти люди, особенно если их количество будет расти (в чем мы не сомневаемся), играют большую роль в становлении частной медицины в стране. К ним примыкает две больших группы: первая – молодые, неработающие 8 % мужчин и 29 % (!) женщин. Если неработающие мужчины это, в основном, сельские жители (начинающие фермеры), то женщины это жены обеспеченных людей. Ко второй группе, как ни странно это звучит, относятся пенсионеры и инвалиды – 39,2% мужчин и 32,6% женщин. Это родители обеспеченных людей, которым (родителям) дети оплачивают лечение. Большая группа таких пожилых людей, по праву пользующихся вниманием своих, правильно воспитанных детей, настраивает на хорошие чувства. Важно отметить, что оплата лечения пожилых больных, пенсионеров, проводится в большинстве случаев из личных средств их детей, что еще раз свидетельствует об улучшении материального состояния всё большей части населения, об увеличении этой части, и это хороший знак. Кто же остальные 39% мужчин и 37% женщин? Это интеллигенция (учителя, врачи, сотрудники муниципальных учреждений) и квалифицированные рабочие (их пока мало, но они есть). Эта группа, к счастью, не уменьшается, но выбирает сравнительно менее дорогое лечение. Главное – выбирает, а не направляется сначала в длинную очередь к районному врачу по месту жительства, затем к межрайонном консультанту, затем ждет квоту на стационарное лечение и, наконец, госпитализируется в больницу, в многоместную палату, где не хватает современных лекарств, где больной полностью зависит от лечащего врача, имеющего разную квалификацию, и от настроения палатной медсестры. Понятно, и это всем известно, что любой, самый бедный пациент так или иначе старается задобрить медиков, и это нередко обходится не намного дешевле чем официальная плата в кассу частной клиники.

Оплата медицинских услуг в ЦЭЛТ проводилась, в основном, наличными деньгами. Многолетний опыт «бесплатной общедоступной» советской медицины приучил население к нелегальным подачкам медикам, без которых не мыслилась (и небезосновательно) приличная медицинская помощь. Даже теперь, когда есть ДМС со свободным выбором больницы и врача, когда возможна и удобна оплата через страховую компанию, подавляющее большинство пациентов частных клиник предпочитает платить наличными. Оплата по страховке в нашей клинике в 2010 году составила всего 5,9 % в поликлинике и 16,7 % в стационаре, а в 2012 году соответственно 6,4 % и 28,3 %. Рост есть, но он мог быть более интенсивным, ибо крупные страховые компании предлагают всё больший объем услуг при самом простом оформлении полиса ДМС.

Итак, большинство населения России получает медицинскую помощь по системе ОМС, а «средний класс», по-видимому, предпочитает ДМС. А как же богатые люди, есть ли они в новой России, и где они лечатся? По данным агентства Insiders «богатые россияне», чей ежемесячный доход составляет три тысячи долларов и выше, существуют всего лет десять. До этого – если они и были, то были глубоко в подполье. Сейчас их около 15 тысяч, и практически все пользуются услугами элитных клиник. Типовой представитель этой категории высоко обеспеченный, влиятельный, образованный человек, хорошо ориентирующийся в новых достижениях науки. Чаще всего услуги элитной медицины позволяет себе семейный мужчина 30-50 лет (в категории VIP только 2 % женщин и 11 % мужчин старше 50 лет). Около 45 % расходов тратится на лечение детей, 26 % на жену и 21 % на родителей. Самостоятельно обращаются к врачу лишь около 8 % преуспевающих бизнесменов, за пять-шесть лет деловой человек обращается к терапевту всего несколько раз. Как правило, сфера деятельности богатого пациента – банки (37 % контингента), нефтегазовый сектор (15%) и транспорт (13%). В промышленном производстве задействованы 9 % обеспеченных людей, телекоммуникациями и СМИ занимаются 5 %, искусством (шоумены) 4 %. Из типичных болезней богатых людей назван «синдром неожиданного богатства и стратегия отложенной жизни ("стану миллионером, и тогда…"), а также агедония – отсутствие желаний, связанная с ним депрессия, и эмоциональная стерильность. Этими недугами никогда не болеют "простые" россияне. Из обычных болезней сильных мира сего у VIP-пациентов чаще всего язвенная болезнь (80 % элиты), остеохондроз (60 %), артериальная гипертония (30 %), автомобильные и спортивные травмы (непрофессиональные прыжки с парашютом, катание на горных лыжах). Наиболее часто востребованы услуги стоматолога (около 100 % женщин и 90 % мужчин пекутся о голливудских улыбках), реже – кардиолога (10 % мужского населения). Женщины часто обращаются к косметологам за пластикой век (70 % от общего числа), подтяжкой кожи лица (около 40 %), увеличением объёма груди (около 30 %). Бессонницей страдает около 50 %, ожирением первой степени 30 % состоятельного населения нашей страны. Не следует путать VIP-медобслуживание с семейной медициной; семейный врач, главная фигура в здравоохранении США, в России пока редок. По данным корпорации семейной медицины обеспеченные мужчины в России ныне живут 75 лет, а бизнес-леди – 82 года, тогда как по данным Госкомстата, это соответственно, 58 и 72 года. В распоряжении людей с деньгами есть персональная "скорая помощь", элитный доктор соблюдает конфиденциальность лечения даже внутри семьи. "Расслоение" медицины на простую и элитную – свершившийся факт.

По официальным данным, в прошлом году россияне потратили на оплату медицинских услуг чуть более одного миллиарда долларов, что не превышает даже 1 % от общего объема потребительских расходов в стране. По данным аналитической группы, семьи «среднего класса“, имеющие доход от 150 до 400 долларов в месяц на каждого члена семьи, тратят на оплату медицинских услуг около 1000 рублей ежемесячно, а семьи, доход которых превышает 400 долларов, тратят на это вдвое больше.

Итак, независимо от того, как пойдет дальше развитие в России частной медицины, уже сейчас можно сделать определенные выводы:

• большинство пациентов частных клиник относится к среднему классу
• платные медицинские услуги в стране не только все более потребны, но все более доступны
• частные клиники должны быть отдельными учреждениями, а не входить в состав государственных лечебных или научных медицинских учреждений

Использованная литература

• Асмус В.Ф. .: Классика философской мысли М., Высш. шк., 2006. — 335 с
• Заславская Т.И. Современное российское общество. Социальный механизм трансформации. М., «Дело», 2004
• Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. М., 2010
• Бойцов С.А. и др. Люберецкое исследование больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Рациональная фармакология и кардиология. 2013, 9(2) : 114-123
• Бабунашвили А.М. Хронические окклюзии коронарных артерий. М.,2012